Шаг 2. Анализ финансовых показателей стационара. На этом этапе оцени-вается соответствие объемов и действующих тарифов реальным поступлениям стационара за фактическое число случаев лечения. Расчет ведется по каждому «зарабатывающему» подразделению. Оценивается доход подразделения, полу-чаемый от оплаты случаев лечения по действующим тарифам.
Одновременно рассчитываются фактические затраты подразделений. Прежде всего, оцениваются прямые затраты. Косвенные затраты (хозяйственные расходы и прочие общеучрежденческие расходы) распределяются по лечебным подразделениям на основе принятой методики ценообразования. В совокупности прямые и косвенные затраты дают полные затраты подразделений и стационара в целом, связанные с производством конечного продукта.
Для последующего анализа влияния изменения объемов помощи необхо-димо классифицировать все затраты на переменные и постоянные.
На основе этой информации рассчитываются отклонения фактических за-трат стационара от доходов, получаемых на основе действующих тарифов. В ус-ловиях финансового кризиса больницы постоянно сталкиваются с заниженными тарифами и их несвоевременной индексацией. Для правильного планирования не-обходимо оценить масштабы дефицита средств и проанализировать его причины. Все рассчитанные натуральные и финансовые показатели группируются по струк-турным подразделениям и оформляются в виде аналитической таблицы (таблица 1).
Шаг 3. Определение объема работ для расчета глобального бюджета. Под-разделения стационара определяют те виды работ, которые могут быть перенесе-ны в амбулаторное звено без ущерба для качества медицинской помощи. Практи-чески решается вопрос о сокращении числа пролеченных больных для того, что-бы оставшийся объем работ, во-первых, полностью соответствовал функциям и профилю стационара, во-вторых, имел более значительное ресурсное обеспече-ние. Отказываясь от необоснованных госпитализаций, больница определяет аль-тернативные варианты лечения и обеспечивает условия для покрытия фактиче-ских расходов на лечение действительно сложных заболеваний, требующих ста-ционарного лечения.
Одновременно с планированием объема работ стационара определяются показатели деятельности поликлиники, дневного стационара, скорой помощи.
Особенно важно учитывать, что снижение числа случаев лечения означает повышение степени их сложности.
Шаг 4. Определение ставок оплаты случаев стационарного лечения. При расчете ставок возможны разные подходы.
Первый – основан на использовании утвержденных размеров тарифов. Последние, как уже отмечалось, могут служить лишь ориентиром для расчета ставок оплаты, поскольку их размер занижен. Соответственно, и размер глобаль-ного бюджета будет занижен.
Второй – базируется на фактических затратах в расчете на единицу работ, которые могут быть завышены и отражать низкий уровень эффективности ис-пользования средств.
Поэтому часто используют нормативный подход к оценке ставок оплаты. В этом случае расходы относятся не к фактическому числу пролеченных (как при расчете удельных затрат – второй способ), а к нормативному. Последний рассчи-тывается, исходя из предположения о полной загрузке коечного фонда больниц. Все имеющиеся мощности должны обеспечивать реальный доход больницы, а не просто оплачиваться финансирующей стороной. Затраты на их содержание не должны переноситься на покупателя медицинской помощи через ставки оплаты.
Шаг 5. Расчет первого варианта глобального бюджета. После оценки пла-нируемого объема помощи и финансовых нормативов оценивается общая сумма средств, необходимая для выполнения плана работ. Эта сумма должны быть сба-лансирована с ожидаемым уровнем финансирования (примерно в объеме преды-дущего года).
При расчете производится распределение затрат на постоянные и пере-менные. Определяется доля переменных затрат в стоимости одного койко – дня.
Количество койко – дней определяется при условии неизменности средней длительности лечения по отделениям и полной загрузке стационара. Исходя из ранее, просчитанной планируемой стоимости лечения 1 больного, определяется глобальный бюджет стационара и глобальные бюджеты отделений.
ГБ = Ст к/д * Кд
где: ГБ – глобальный бюджет;
Ст к/д – планируемая стоимость одного койко – дня;
Кд – общее число койко – дней по глобальному бюджету.
Возможны разделения первого варианта расчета на два этапа: 1) при неиз-менной структуре работ и планируемой стоимости койко – дня (таблица 2); 2) при изменении структуры работ и планируемой стоимости койко – дня (таблица 3).
Первый вариант глобального бюджета представляет собой набросок окон-чательного варианта. Скорее всего, он даст серьезное расхождение между ожи-даемым финансированием и планируемым объемом работ. На этом этапе неиз-бежны серьезные отклонения от реальных планов, связанные со стремлением ле-чебных подразделений завысить реальные потребности в ресурсах и занизить объем своих работ. Поэтому на данном этапе необходимо провести дополнитель-ный анализ масштаба и причин несбалансированности планов.
Шаг 6. Экономическая оценка разных сценариев преобразований. Согла-совав общую сумму финансирования в рамках глобального бюджета, можно пе-рейти к моделированию возможных изменений. Задача состоит в том, чтобы най-ти оптимальный вариант соотношения между объемами и ставками оплаты (фи-нансовыми нормативами), исходя из предположения о неизменности объема фи-нансирования больницы. Наиболее целесообразный вариант расчетов – использо-вание электронных таблиц, позволяющих быстро оценивать разные сценарии раз-вития. Финансовое моделирование глобального бюджета предполагает опреде-ленную последовательность действий.
? Оценка влияния на финансовые показатели больницы изменений объемов стационарной помощи
? Расчет дополнительных затрат, связанных с преобразованиями (на-пример, расходы на развертывание дневных стационаров, налажива-ние помощи на дому)
? Оценка коечного фонда, необходимого для реализации разных вари-антов глобального бюджета
? Оценка достигаемой экономии на переменных затратах в результате снижения числа койко – дней стационарного лечения
? Оценка вариантов снижения объемов постоянных затрат, например, за счет вывода части мощностей, если такая возможность имеется
? Получение итогового варианта объема затрат с учетом действия раз-нонаправленных факторов (сравнение дополнительных затрат и воз-никающей экономии)
В ситуации достаточно высокой загрузки мощностей реальная экономия стационара может возникнуть главным образом за счет уменьшения переменных расходов.
Ниже представлен алгоритм расчета результирующей экономии (разрабо-тан Матвеевой В.Н.).
Стоимость одного пролеченного, при уменьшении объема работ, может быть определена по формуле:
    ГБ * (1-?пер)    ГБ * -?пер
СПнов = ------------------------ + ----------------------,
        ЧПнов        ЧПст
где ГБ – общая сумма глобального бюджета, рассчитанная при условии неизменности структуры лечебной работы;
?пер – доля переменных затрат в стоимости 1 пролеченного;
ЧПст – число пролеченных больных, рассчитанное при неизменности лечебной работы;
ЧПнов – число пролеченных больных с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.
Таким образом, переменная составляющая не изменяется (второе слагае-мое), а постоянные затраты распределяются на меньшее число пролеченных (пер-вое слагаемое).
Экономия стационара, за счет уменьшения постоянных затрат составит:
Эс = (ЧПст – ЧПнов) * СПст * ?пер,
где: СПст – стоимость одного пролеченного;
?пер – доля переменных затрат в стоимости 1 пролеченного;
ЧПст – число пролеченных больных, рассчитанное при неизменности лечебной работы;
ЧПнов – число пролеченных больных с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.
В тоже время увеличиваются расходы поликлиники (в части заработной платы врача и медсестры, ведущих прием). Для расчета необходимо уточнить число посещений по каждой нозологии, а для амбулаторной хирургии еще и стоимость операции, наркоза и медикаментов.
Для каждой нозологии рассчитываются дополнительные затраты поли-клиники:
Зп = (ЧПст – ЧПнов) * Чпос * Спос[+Чо * (Со + Сн + См)],
где: Зп – дополнительные затраты поликлиники;
ЧПст – число пролеченных больных, рассчитанное при неизменности лечебной работы;
ЧПнов – число пролеченных больных с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.
Чпос – число пролеченных больных, переводимых на амбулаторный прием;
Спос – стоимость посещения (только зарплата врача и медсестры, ве-дущей прием);
Чо – число амбулаторных операций;
Со – стоимость операций;
Сн – стоимость наркоза;
См – стоимость медикаментов.
При отсутствии амбулаторной хирургии второе слагаемое не используется (заключено в квадратные скобки).
Разница между снижением затрат стационара и увеличением затрат поли-клиники и будет тот резерв экономии, который больница может получить при планируемом изменении совей работы.
РЭ = Эс – Зп,
где: Эс – экономия стационара за счет уменьшения постоянных затрат;
Зп – дополнительные затраты поликлиники.
В таблице 3 приведен пример расчета экономии за счет изменения струк-туры лечебной работы.
Первый год глобального бюджета целесообразно рассматривать как пери-од, в течение которого продолжают оказываться прежние виды медицинской по-мощи при незначительных изменениях объемов и структуры. После того, как ста-ционар проведет в жизнь планируемые изменения, покупатель медицинской по-мощи, скорее всего, займет более жесткую позицию при планировании деятель-ности стационара, требуя не только определенного объема работ, но и фиксиро-ванной цены.
Последующие расчеты глобального бюджета стационара (на второй и по-следующие годы) будут проводится, исходя из необходимости не только закреп-ления достигнутого, но и углубления структурных преобразований.