https://s7.mybb.ru/ Eot ru-ru Fri, 29 Dec 2023 20:37:40 +0300 MyBB/mybb.ru https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=46#p46 <p><span style="display: block; text-align: center"><strong><span style="font-size: 24px">Профессиональные услуги клининга</span></strong></span>&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160;<span style="font-size: 16px"><span style="display: block; text-align: center">Профессиональные услуги клининга: уборка после ремонта, генеральная, поддерживающая, химчистка мягкой мебели, удаление жировых отложений на кухне парогенератором, мытье окон + альпинист и многое другое. Мы также предлагаем ЭКО-чистку детских игрушек, колясок, комнат и различных предметов. Заказ по тел. +7 915 204 1047 Наш канал: t.me/wwcleaning Москва и Московская область</span></span>&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; <span style="display: block; text-align: center"><img class="postimg" loading="lazy" src="https://upforme.ru/uploads/0009/8e/1c/5/922157.jpg" alt="https://upforme.ru/uploads/0009/8e/1c/5/922157.jpg" /></span>&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160;<span style="font-size: 16px"><span style="display: block; text-align: center">Услуги клининга офиса, квартиры: грязь, пыль, разводы, зеркала, плитка, цемент, краска, светильники, люстры, свч, холодильник, духовка, плита, варочная панель, вытяжка, розетки, выключатели, керамика, смесители, скотч, мусор, шкафы, сантехника, плинтуса, фартук, столешница, стирка, глажка, пятна, загрязнения, диван, кровать </span></span>&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; <span style="display: block; text-align: center"><img class="postimg" loading="lazy" src="https://upforme.ru/uploads/0009/8e/1c/5/940154.jpg" alt="https://upforme.ru/uploads/0009/8e/1c/5/940154.jpg" /></span>&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160;<span style="font-size: 16px"> <span style="display: block; text-align: center">&#9989; Уборка квартиры после ремонта&#160; &#9989; Уборка после ремонта цена&#160; &#9989; Уборка после ремонта москва&#160; &#9989; Уборка квартиры после ремонта цена&#160; &#9989; Уборка помещений после ремонта&#160; &#9989; Услуги клининга цены&#160; &#9989; Клининг компания услуги&#160; &#9989; Услуги клининга офиса&#160; &#9989; Химчистка мягкой мебели москва&#160; &#9989; Химчистка мягкой мебели +на дому &#9989; Химчистка мягкой мебели +и ковров&#160; &#9989; Мытье окон +в москве&#160; &#9989; Мытье окон без разводов&#160; &#9989; Клининг компания услуги&#160; &#9989; ЭКО чистка детских кресел&#160; &#9989; Экологическая очистка детских комнат&#160; &#9989; Услуги клининга квартир</span></span>&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160;<span style="display: block; text-align: center"><img class="postimg" loading="lazy" src="https://upforme.ru/uploads/0009/8e/1c/5/255660.jpg" alt="https://upforme.ru/uploads/0009/8e/1c/5/255660.jpg" /></span>&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160;<span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 16px">Заказ по тел. +7 915 204 1047 Наш канал: <a href="https://t.me/wwcleaning" rel="nofollow" target="_blank">https://t.me/wwcleaning</a> Вотсап: <a href="https://wa.me/79152041047" rel="nofollow" target="_blank">https://wa.me/79152041047</a></span></span>&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; <span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 16px"><a href="https://u.to/erY0IA" rel="nofollow" target="_blank">Перейти</a></span></span></p> mybb@mybb.ru (tibudjmjkx) Fri, 29 Dec 2023 20:37:40 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=46#p46 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=45#p45 <p>В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики должно являться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.</p> <p>Эффективное функционирование системы здравоохранения определяется основными системообразующими факторами:<br />- совершенствованием организационной системы, позволяющей обеспечить формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации (в рамках государственных гарантий); <br />- развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно-профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации;<br />- наличием достаточного количества подготовленных медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации. </p> <p>Указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими, в связи с чем модернизация здравоохранения требует гармоничного развития каждого из них и всей системы в целом.<br />Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года представляет собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода. <br />Концепция разработана в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права в области здравоохранения и с учетом отечественного и зарубежного опыта.<br />Службы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, остаются функционально перегруженными и малоэффективными. Это связано с: <br />• неадекватно высокой численностью населения, прикрепленного к 1 амбулаторному участку (номинально в крупных городах – 1800–2500 человек на 1 участок, фактически – до 4000 человек), что трансформирует функции врача в функции оператора по выписке рецептов на лекарственные&#160; препараты в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения;<br />• расширенным объемом лечебной работы при острой патологии. Самоликвидация кабинетов доврачебной медицинской помощи усугубила перегрузку выполнения функции врачебной должности. <br />С учётом длительного времени ожидания приёма, неудобного графика работы государственных и муниципальных амбулаторных учреждений здравоохранения (преимущественно в будние дни) доступность первичной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для работающего населения оказывается низкой. Отсутствуют взаимодействие и преемственность в работе отдельных подразделений первичной медико-санитарной помощи, что приводит к недостаточной эффективности ее работы в целом. <br /> Особенного внимания требует тот факт, что недостатки в планировании и организации работы участкового врача, а также современные принципы оплаты труда не позволяют&#160; &#160;первичному звену медицинской помощи выполнять основную, наиболее важную для охраны здоровья населения, функцию – профилактики заболеваемости. <br />Несовершенства в работе амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в частности, отсутствие системы патронажа и неэффективное наблюдение за больными с хронической патологией привели к тому, что скорая медицинская помощь является самым распространенным видом оказания внегоспитальной медицинской помощи населению страны, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена. <br />Эффективному использованию возможностей СМП препятствуют следующие факторы:<br />1. Оказание своевременной медицинской помощи в муниципальных районах происходит не по принципу наиболее близко расположенной бригады, а по принципу территориальной принадлежности. <br />2. Значительные различия в финансовом обеспечении СМП приводят к отсутствию возможности создать&#160; единую электронную диспетчерскую службу и оснастить&#160; машины СМП системой спутниковой навигации, а также к ослаблению контроля за техническим состоянием поставляемого в эксплуатацию оборудования. <br />3. Существует недостаточная укомплектованность бригад СМП квалифицированными кадрами, в том числе специалистами, своевременно прошедшими переподготовку, из-за несовершенства системы подготовки кадров службы СМП как высшего, так и среднего звена. Обращает особое внимание факт сокращения количества специализированных бригад и отток опытных медицинских кадров.<br />4. Зачастую происходит нецелевое использование бригад СМП (для перевозки плановых больных).<br />==========<br />. Цели, задачи и основные направления концепции развития здравоохранения до 2020 года<br />Целями развития здравоохранения являются:<br />• прекращение к 2011 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020 году;<br />• увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;<br />• снижение общего коэффициента смертности до 10 (то есть в 1,5 раза по отношению к 2007 году);<br />• снижение показателя младенческой смертности до&#160; &#160;7,5 на 1000 родившихся живыми (на 20% по отношению к 2007 г.);<br />• снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6 (на 15,7% по отношению к 2007 г.);<br />• формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространенности употребления табака до 25% и снижение потребление алкоголя до 9 л в год на душу населения;<br />• повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.<br />Задачами развития здравоохранения являются:<br />• создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни;<br />• переход на современную систему организации медицинской помощи;<br />• конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;<br />• создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий;<br />• улучшение лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках системы обязательного медицинского страхования;<br />• повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду;<br />• развитие медицинской науки и инноваций в здравоохранении;<br />• информатизация здравоохранения.</p> <p>4. В соответствии с результатами анализа состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также для достижения поставленных целей&#160; предлагаются мероприятия по следующим направлениям:</p> <p>4.1 Формирование здорового образа жизни<br />4.2.1 Конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи</p> <p>4.2.2 Стандартизация медицинской помощи<br />4.2.3 Организация медицинской помощи</p> <p> В целях обеспечения качества и доступности медицинской помощи необходимо создание организационной системы, предусматривающей:<br />• максимально быструю доставку пациента в лечебно-профилактическое учреждение, оснащенное лечебно-диагностическим оборудованием, укомплектованное подготовленными медицинскими кадрами и обеспеченное необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения согласно соответствующим стандартам<br />4.2.4 Обеспечение населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях <br />4.2.5 Осуществление единой кадровой политики<br />Для формирования здорового образа жизни необходимо внедрение системы государственных и общественных мер по:<br />1) совершенствованию медико-гигиенического образования и воспитания населения, особенно детей, подростков, молодежи,&#160; через средства массовой информации и обязательному внедрению соответствующих образовательных программ&#160; в учреждения дошкольного, среднего и высшего образования. В рамках указанного направления необходимо осуществлять обучение гигиеническим навыкам по соблюдению правил гигиены труда, режима труда (в том числе учебы) и отдыха, режима и структуры питания, своевременного обращения за медицинской помощью и иных норм поведения, поддерживающих здоровье; <br />2) созданию эффективной системы мер по борьбе с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, табакокурение, наркомания и др.), включающей просвещение и информирование населения о последствиях употребления табака и злоупотребления алкоголем, содействие сокращению употребления табака и алкоголя, регулирование и раскрытие состава табачных изделий и алкогольной продукции, и предоставление полных сведений о составе на упаковке, защита некурящих от воздействия табачного дыма, ограничение употребления алкоголя в общественных местах, регламентирование размещения мест продажи алкогольных напитков, табака и порядка их реализации, а также ценовые и налоговые меры;<br />3) созданию системы мотивирования граждан к ведению здорового образа жизни и участию в профилактических мероприятиях, в первую очередь, посредством популяризации уклада и стиля жизни, способствующего сохранению и укреплению здоровья граждан Российской Федерации, формирования моды на здоровье особенно среди подрастающего поколения,&#160; внедрение системы медицинского обслуживания здоровых и практически здоровых граждан; ведение разъяснительной работы о важности и необходимости регулярной профилактики и диспансеризации граждан;<br />4) созданию системы мотивирования работодателей к участию в охране здоровья работников посредством установления льгот по страховым взносам на обязательное медицинское и социальное страхования, стимулирования работающих коллективов к ведению здорового образа жизни;<br />5) профилактике факторов риска неинфекционных заболеваний (артериальное давление, неправильное питание, гиподинамия и т.д.);<br />6) созданию системы мотивирования руководителей учреждений системы школьного образования к участию в охране здоровья&#160; и формированию здорового образа жизни школьников.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 20:25:31 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=45#p45 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=44#p44 <p>Изменения, произошедшие в последние годы во всех сферах нашего общества, не могли оставить в стороне здравоохранение.Стоит отметить хотя бы сложности, связанные с расширением источников финансирования, которые предполагают различные принципы планирования, оплаты труда, различные формы отчетных документов и т. д. Наряду с внедрением новых форм медицинской и финансовой документации это привело к увеличению объемов экономической работы, в том числе и за счет дублирования многих ее видов.<br />В связи с необходимостью быстрого реагирования на изменения ситуации возрастают требования к динамичности, к оперативности работы.<br />Основными факторами, оказывающими влияние на появление новых направлений в экономической работе медицинских учреждений, являются следующие:<br />1. Изменения в хозяйственном механизме здравоохранения, вызвав<br />шие необходимость коренной перестройки экономической работы.<br />2. Внедрение новых форм медицинской и бухгалтерской докумен<br />тации, обусловливающее учет более широкого круга показателей,<br />которые могут быть использованы в качестве объекта экономической<br />работы.<br />3. Компьютеризация деятельности медицинских учреждений и по<br />явление новых возможностей для повышения оперативности и масш<br />табности планово-аналитической работы.<br />4. Изменение статуса и организационно-правовой формы меди<br />цинских учреждений, превращение их в полноправных хозяйствующих<br />субъектов с широкими правами в вопросах организации своей работы.<br />Рассмотрим как выглядят в новых условиях основные направления деятельности экономической службы.<br />Одним из важнейших видов экономической работы традиционно является планирование. В современных условиях ее удельный вес в общем объеме работы экономической службы несколько снижается. Однако это происходит не из-за реального уменьшения объемов планирования, а в силу увеличения объемов других видов работ. Ее значимость по-прежнему велика. Однако подход к планированию принципиально меняется. Главной задачей планирования в новых условиях является не распределение гарантированно получаемых средств, как это было раньше, а поиск способов зарабатывания средств и лишь во вторую очередь — обеспечение наиболее рационального способа их использования.<br />Вместо планирования затрат на содержание медицинских учреждений приоритетное значение начинает приобретать планирование затрат на оказание медицинской помощи, призванное обеспечить</p> <p>увязку ресурсов с объемами оказанных медицинских услуг, а не количеством мощностей (площадей, коек, штатов и т. д.).<br />При этом изменяется и этапность планирования. Если традиционно сначала определялись производственные мощности (например, количество коек того или иного профиля), затем штаты, необходимые для обслуживания этих мощностей, предполагаемые объемы работы, требуемые финансовые ресурсы и т. д., то теперь, наоборот, исходя из финансовых прогнозов и объемов оказываемой медицинской помощи определяются мощности, штаты и т. д.<br />Существенно изменилась работа по планированию штатов медицинских учреждений. Прежде при составлении штатного расписания необходимо было жестко следовать штатным нормативам, инструкциям и т. д., которые утверждались вышестоящими органами.<br />Сейчас штатные нормативы носят рекомендательный характер. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 18.01.96 № 16 «О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения» формирование штатных расписаний находится в полном ведении медицинских учреждений. Во многих случаях штаты формируются не на основании нормативов, а исходя объемов работы и других факторов. На первый взгляд кажется, что это облегчает работу экономической службы — отпадает необходимость в изнурительной борьбе за «выбивание» штатов — можно запланировать любые должности, любое их количество. Однако в изменившихся условиях финансирования завышение штатов, как правило, лишено смысла. Здесь уже встает проблема обоснованности штатов. Их планирование должно осуществляться с учетом объемов оказываемой медицинской помощи, ее экономической эффективности и т. д., то есть с учетом реальной потребности. Другими словами, отклонения от штатных нормативов должны быть обоснованными. Особенно это касается планирования должностей, находящихся на прямом (сметном) бюджетном финансировании, поскольку финансирующие органы могут не согласиться выделять средства на сверхнормативные штаты. Но в любом случае, знание штатных нормативов, принципов формирования штатного расписания остается незыблемым требованием к квалификации экономиста.<br />Это же относится и к другим видам плановой работы, в частности к составлению сметы. Традиционные подходы остаются в силе. Однако само содержание работы существенно меняется. Смета как основа всей плановой работы сохраняется, но на смену жесткому требованию однозначности и однотипности приходит многовариантность —</p> <p>необходимо выбирать оптимальные варианты развития медицинского учреждения исходя из имеющихся ресурсов, мощностей, поставленных задач и т. д.<br />К новым направлениям плановой работы можно отнести планирование качественных показателей. Традиционно это было чисто медицинской задачей, которая по сути сводилась лишь к прогнозированию ряда показателей заболеваемости на основе сложившейся ситуации за предшествующий период. С началом процесса внедрения медико-экономических стандартов, клинических минимумов и т. д. встает проблема определения материальных затрат, необходимых для обеспечения выполнения стандартов и пр. Оборотной стороной этой проблемы является решение вопроса о том, какой уровень качественных показателей может быть достигнут при имеющихся ресурсах.<br />Что касается аналитической работы, то в первую очередь необходимо отметить вполне естественное повышение роли стоимостных категорий, отражающихся в целом спектре показателей, характеризующих работу медицинского учреждения. Наряду с привычным анализом стоимости питания, медикаментов, мягкого инвентаря и т. д., приходящихся на единицу услуг, широкое развитие получили показатели полных затрат (себестоимости), рациональности использования основных фондов и т. д. Вместе с тем все большее значение приобретает анализ показателей, характеризующих не расходную, а доходную часть.<br />Совершено новым для экономического анализа является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гаранти-рованность поступления средств, анализ финансового положения больницы или поликлиники просто не имел смысла. В нынешней же ситуации данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит само выживание учреждения. Причем для него важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов и, соответственно, размер упущенной выгоды.<br />Другой особенностью является углубление анализа (вызванное в первую очередь необходимостью материального стимулирования работников), доведение его до профиля коек и конкретных специалистов. Более того, объектом экономического анализа становится уже не только работа койки, нагрузка на врача и т. д., но и лечение конкретных заболевания по нозологическим группам (длительность, стоимость и т. д.).<br />Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов деятельности, выгодности видов оказываемых услуг,</p> <p>результаты которого становятся руководством к действию, например, при решении таких вопросов, как вводить ли те или иные виды медицинской помощи, развивать ли собственную диагностическую службу или пользоваться услугами специализированных учреждений и т. д. Следует отметить, что при этом меняются и сами критерии эффективности. Вместо минимизации затрат преобладающее значение начинают играть показатели максимизации доходов.<br />Новые подходы к экономическому анализу затронули и такую, казалось бы достаточно консервативную сферу, как натуральные производственные показатели. Происходит изменение приоритетов с объемных на результирующие. Если раньше ведущую роль играли показатели нагрузки (число посещений, загрузка койки и т. д.), то теперь на передний план выходят показатели результатов работы — количество пролеченных больных, законченных случаев и т. д.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 20:14:25 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=44#p44 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=43#p43 <p>Структура работы экономической службы лечебного учреждения.<br />Следует сказать несколько слов о структуре работы экономической службы. Можно выделить три основных вида работ:<br />1. Текущая работа, которая необходима для нормального функционирования медицинского учреждения (составление тарификационных списков и внесение в них изменений, составление отчетов и т. ц.). Эта работа не может быть сокращена и должна быть выполнена в любом случае.<br />2. Разовые незапланированные работы (составление справок по требованию вышестоящих организаций, разрешение конфликтных<br />ситуаций по вопросам оплаты труда и т. д.). Это все, как правило,<br />нерациональные потери времени, но резервы сокращения подобных<br />потерь незначительны.<br />3. Аналитическая работа по изучению финансового положения<br />учреждения, показателей работы подразделений, поиску резервов и<br />т. д. Это наиболее плодотворная работа, дающая наибольшую отдачу. Но в связи с высокой загруженностью экономической службы другими видами деятельности возможности занятия аналитической работой обычно бывают ограниченными. Именно это направление экономической работы страдает из-за увеличения числа отчетов и т. д. Нередко имеющие место попытки сокращения экономической службы<br />ведут к тому, что страдает именно это наиболее значимое для финансового выживания учреждения направление работы. Любое сокращение экономической службы ведет к тому, что в первую очередь сокращается объем аналитической работы. Эти обстоятельства следует иметь в виду при решении вопроса о размерах экономической службы.<br />===<br />. Наряду с привычным анализом стоимости питания, медикаментов, мягкого инвентаря и т. д., приходящихся на единицу услуг, широкое развитие получили показатели полных затрат (себестоимости), рациональности использования основных фондов и т. д. Вместе с тем все большее значение приобретает анализ показателей, характеризующих не расходную, а доходную часть.<br />Совершено новым для экономического анализа является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гаранти-рованность поступления средств, анализ финансового положения больницы или поликлиники просто не имел смысла. В нынешней же ситуации данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит само выживание учреждения. Причем для него важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов и, соответственно, размер упущенной выгоды.<br />Другой особенностью является углубление анализа (вызванное в первую очередь необходимостью материального стимулирования работников), доведение его до профиля коек и конкретных специалистов. Более того, объектом экономического анализа становится уже не только работа койки, нагрузка на врача и т. д., но и лечение конкретных заболевания по нозологическим группам (длительность, стоимость и т. д.).<br />Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов деятельности, выгодности видов оказываемых услугрезультаты которого становятся руководством к действию, например, при решении таких вопросов, как вводить ли те или иные виды медицинской помощи, развивать ли собственную диагностическую службу или пользоваться услугами специализированных учреждений и т. д. Следует отметить, что при этом меняются и сами критерии эффективности. Вместо минимизации затрат преобладающее значение начинают играть показатели максимизации доходов.<br />===<br />Нормативные документы, регламентирующие работу экономической службы медицинского учреждения.<br />ПОЛОЖЕНИЕ <br />о планово-экономическом отделе<br />Настоящее Положение разработано в соответствии с Постановлением Министерства труда Российской Федерации от 06.06.96 № 32 «Об утверждении разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик (требований) по общеотраслевым должностям служащих» и устанавливает основные задачи и направления деятельности планово-экономического отдела.<br />1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ<br />1.1. Планово-экономический отдел является структурным подразделением учреждения.<br />1.2. Планово-экономический отдел в своей деятельности руководствуется законами РФ, приказами Минздрава РФ, другими норматив<br />ными актами, приказами и распоряжениями руководителя учреждения,<br />заместителя по экономическим вопросам и настоящим Положением.<br />1.3. Планово-экономический отдел возглавляет начальник планово-<br />экономического отдела.<br />1.4. Работа персонала планово-экономического отдела регламентируется правилами внутреннего трудового распорядка, должностными инструкциями и проводится по планам, утвержденным руководителем учреждения.<br />2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПЛАНОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛА<br />Основными задачами планово-экономического отдела являются:<br />2.1. Организация работы по экономическому планированию в учреждении, направленному на рациональное использование трудовых,<br />материальных и финансовых ресурсов, выявление резервов и обеспечение эффективной деятельности по оказанию медицинской помощи.<br />2.2. Организация комплексного экономического анализа деятельности учреждения и подготовка предложений по улучшению финансового положения.<br />2.3. Организация и совершенствование внутриучрежденческого<br />расчета, внедрение передовых форм организации и оплаты труда.<br />2.4. Разработка цен (тарифов) на медицинские и другие услуги,<br />оказываемые медицинским учреждением, содействие увеличению до<br />ходов учреждения.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 20:11:29 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=43#p43 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=42#p42 <p>Экономическая эффективность в широком смысле этого понятия означает наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов общества для ускорения достижения целей. Следовательно, показатель эффективности должен характеризовать получаемый эффект в сопоставлении с затратами на его достижение. Это величина относительная, отражающая результативность затрат на осуществление оздоровительных мер.<br />Меры по охране здоровья пациентов влияют как на результаты производства, что может быть выражено увеличением выработки продукции на одного работающего, занятого в народном хозяйстве, и в целом по стране – ростом национального дохода, приходящегося на одного работника сферы материального производства, так и на затраты, что отражается в объеме расходов из созданного национального дохода на издержки производства рабочей силы.<br />Одним из важнейших показателей экономической эффективности здравоохранения является количественная экономическая эффективность, полученная в народном хозяйстве в результате проведения тех или иных мероприятий, а также ожидаемый потенциальный эффект от разрабатываемых для внедрения мероприятий.<br />Необходимо подчеркнуть, что экономика здравоохранения занимается вопросами оптимального использования экономических, социальных, медицинских, биологических, финансовых источников для достижения максимальных результатов лечения больных и охраны здоровья населения. При определении экономической эффективности комплекса мероприятий, обеспечивающих измеримый оздоровительный эффект в виде снижения заболеваемости, смертности и т.д., должны быть учтены и суммированы затраты на отдельные мероприятия и сопоставлены с полученной отдачей &quot;выгодами&quot; в виде экономически выраженного предотвращенного ущерба народному хозяйству страны.<br />Размер национального дохода, которого лишается общество вследствие нетрудоспособности работающих по болезни, определяется путем использования официальных данных и вычисления по ним среднегодового национального дохода, приходящегося на одного занятого в сфере материального производства, а также на основании материалов специально проведенных исследований о частоте и длительности заболеваний с временной утратой трудоспособности, нетрудоспособности в связи с уходом за больными и инвалидностью.<br />Попытки представить общий показатель экономической эффективности всего здравоохранения в виде формулы, числитель которой выражал бы прирост национального дохода &quot;за счет здравоохранения&quot;, а знаменатель – расходы на здравоохранение, в принципе несостоятельны, так как здоровье населения зависит прежде всего от сложного комплекса социально-экономических условий и культурного развития, а затем уже – от уровня медицинской помощи населению.<br />Задача выделения и строго количественного определения влияния одного из факторов на развитие всей системы, например на рост национального дохода, представляется формально неразрешимой. Однако с некоторой долей условности может определяться, например, экономическая эффективность снижения заболеваемости и смертности за счет предотвращения как расходов на медицинскую помощь и по временной нетрудоспособности, так и экономического ущерба народному хозяйству. Существующие методики таких расчетов, дающие условные и очень приблизительные результаты, в общем и целом адекватно отражают объективный процесс экономической роли здравоохранения. Такие данные могут быть использованы для практических расчетов, разработки различных государственных мероприятий и планирования отраслей народного хозяйства.<br />Определение затрат на лечение того или иного заболевания представляет собой относительно несложные расчеты. Что же касается общих потерь, связанных с болезнью, то эта задача трудноразрешима, требует огромной статистической информации. При этом прямые затраты должны быть приведены в сопоставимый вид по времени с косвенными затратами.<br />Трудности при расчете затрат и экономической эффективности от той или иной программы мероприятий возникают и в результате того, что у одного человека одновременно может быть два заболевания и более, тогда как все расчеты ведутся по основному заболеванию в соответствии с учетной и отчетной статистической документацией. Аналогичное положение и с причинами смертности, так как указывается основное заболевание, приведшее больного к летальному исходу.<br />Важную роль в экономике здравоохранения играет оценка экономической эффективности здравоохранения.<br />Методические подходы к исследованию экономической эффективности здравоохранения, его разделов, служб и отдельных мероприятий базируется в первую очередь не определении &quot;расходов&quot; или &quot;стоимости&quot; отдельных видов медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического обслуживания, а также величины социально-экономического ущерба, наносимого отдельными заболеваниями, и некоторых других показателей.</p> <p>Экономическая эффективность снижения временной нетрудоспособности работников предприятий и организаций</p> <p>где Э – экономический эффект (в случае роста заболеваемости – экономический ущерб), В – стоимость вновь созданной продукции на одного рабочего в день (среднегодовая выработка), Д – число сэкономленных рабочих дней, Б – стоимость оплаты по больничному листу за один день, Д/5 – уменьшение расходов за счет снижения дней лечения в стационаре (из расчета 20% от всех сэкономленных рабочих дней временной нетрудоспособности), С – уменьшение расходов за счет снижения посещений и случаев нетрудоспособности, З1 – затраты на лечение в стационаре (1 день), З2 – затраты на одно посещение поликлиники.</p> <p>Экономическая эффективность снижения инвалидности</p> <p>где УИ&#160; – экономический ущерб от инвалидности, ДП – среднегодовая сумма национального дохода (чистого продукта), не производимая одним работником в результате инвалидности, руб., ПСО – среднегодовая сумма пенсии по инвалидности, руб., ЛИ – средние дополнительные затраты на медицинское обеспечение одного инвалида за год, руб., И – число инвалидов, и – среднее число рабочих лет, потерянных по инвалидности одним инвалидом.<br /></p> <p>где&#160; ЭИ&#160; – экономическая эффективность снижения инвалидности, УИБ&#160; – народнохозяйственные потери от инвалидности в базисном периоде, УИР – народнохозяйственные потери от инвалидности в расчетном периоде.</p> <p>Экономическая эффективность использования новой технологии лечения больного</p> <p>где Э – экономический эффект от применения нового препарата, ЗЛС – производственные затраты на лечение одного случая заболевания того или иного вида с помощью существующих средств, ЗЛН – производственные затраты на лечение одного случая заболевания с применением нового средства, n – число заболеваний в год, лечение которых проводится в условиях стационара.</p> <p>где Э1 – эффект от излечения одного больного, З1 – затраты на одного лечившегося, В/Ч – коэффициент, показывающий отношение числа вылечившихся (В) к общему числу лечившихся больных (Ч).<br /><br /></p> <p>Экономические потери, связанные с недовыполнением <br />стационаром плана</p> <p>где УС – экономические потери, связанные с недовыполнением стационаром плана, Б – расходы по смете больницы (без расходов на поликлинику), ПМ – сумма расходов на питание и медикаменты, КФ – фактическое число койко-дней (или фактическая работа одной койки), КП&#160; – число плановых койко-дней (или плановая работа одной койки).</p> <p>Для ориентировочных расчетов</p> <p>где 0,75 – коэффициент, отражающий среднее отношение затрат на пустующую койку по сравнению с затратами на занятую койку.</p> <p>Условная экономия бюджетных средств больницы</p> <p>где ЭС – условная экономия бюджетных средств больницы, Б – расходы по смете больницы, КП – количество плановых койко-дней, б – среднее пребывание больного на койке в базисном (прошлом) периоде, р – среднее пребывание больного на койке в расчетном (данном) периоде, Ч – число больных, лечившихся в стационаре в расчетном периоде.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 20:02:56 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=42#p42 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=41#p41 <p>Социальный эффект здравоохранения близок по своему содержанию к медицинскому эффекту. Медицинский эффект измеряется результатами непосредственного медицинского вмешательства, показателями улучшения здоровья пациентов с начала заболевания до полного выздоровления и восстановления трудоспособности. Социальный эффект здравоохранения или его отдельных служб характеризуется улучшением здоровья населения, снижением заболеваемости, преждевременной смертности, изменением демографических показателей, все возрастающим удовлетворением населения в медицинской помощи и санитарно-эпидемиологическом обслуживании. Социальный эффект здравоохранения заключается в предотвращении какой-то части заболеваний, уменьшении числа инвалидизированных и преждевременно умерших, а также в росте качества и культуры медицинского обслуживания и экономии времени пациентов при различных организационных формах медицинского обслуживания.<br />За единицу измерения социального ущерба принимается частота возникновения среди населения отрицательных сдвигов в состоянии здооровья, характеризующих, с одной стороны, наличие болезненных состояний )степень пораженности заболеванием), а с другой – степень тяжести болезни и ее исход. Социальный эффект будет проявляться а улучшении всех этих показателей уровня здоровья в результате проводимых медицинских и социальных мероприятий, обеспечивающих профилактику и лечение заболеваний, укрепление здоровья и продление активного долголетия.<br />Социальный эффект измеряется путем вычисления размеров предотвращенного социального ущерба, т.е. абсолютного числа заболеваний, инвалидности, смертности, возникновение которых было предупреждено в результате медицинских и социальных мероприятий. Особенно хорошим примером для иллюстрации сказанного является снижение количества случаев такого заболевания, как полиомиелит. Величину социального эффекта по снижению заболеваемости или преждевременной смертности при неизменности численности населения можно определить по формуле:<br />Es = A0 x t – (A1 + A2 + A3 + … + At),<br />где Es&#160; – отрицательный эффект, выраженный числом предотвращенных заболеваний (преждевременной смертности), A0 – данные базисного года, t – число лет, A1, A2, A3, – число заболеваний в исследуемых годах.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 20:01:55 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=41#p41 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=40#p40 <p>Понятие &quot;эффективность здравоохранения&quot; включает целый комплекс проблем, связанных с оценкой медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического обеспечения в различных аспектах: медицинский эффект, социальный эффект, экономическая эффективность; при этом необходимо обратить внимание на результаты деятельности различных служб здравоохранения (проблемы внутренней эффективности) и на влияние охраны здоровья на общественное воспроизводство и тем самым на создание предпосылок для роста национального богатства.<br />В связи с этим в ходе разработки экономических проблем здравоохранения необходимо рассчитывать не только его экономическую эффективность, но прежде всего медицинский и социальный эффекты, критериями которых являются эффект медицинского вмешательства и улучшение показателей здоровья населения или его отдельных контингентов. Причем нужно учесть, что без оценки степени медицинского и социального эффектов не может быть определена экономическая эффективность. Каждый руководитель сегодня должен уметь применять различные виды экономического анализа.<br />В целях проведения оценки уровня медицинского обслуживания, экономического анализа деятельности сети учреждений здравоохранения&#160; и кадров, а также построения плана развития здравоохранения явления и процессы&#160; должны рассматриваться по следующим направлениям:<br />А. Качество медицинской помощи. Совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленными соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики не только врача и его помощника, но и системы здравоохранения в целом. Качество медицинской помощи может быть определено рядом объективных &quot;качественный показателей&quot; медицинского обслуживания; современное состояние медицинской науки и практики в большинстве случаев дает возможность измерить качество медицинской помощи числовыми величинами;<br />Б. Адекватность медицинского обеспечения означает соответствующее обеспечение как по количеству, так и качеству медицинской помощи реально затраченными средствами здравоохранения (учитывая квалификацию медицинского персонала, затраченное время, техническое оснащение врача и его помощника и т.д.). например, профессор терапии может успешно справляться с обязанностями участкового врача-терапевта, однако использование его в этой должности и отдача будут неадекватными.<br />&#160; &#160;В. Результативность затраченного труда, средств здравоохранения представляет собой оценку результатов медицинского обеспечения на фоне затраченных материальных, трудовых и финансовых ресурсов во времени.<br />Г. Эффективность медицинской помощи&#160; означает степень достижения поставленных задач в области медицинского обеспечения населения с учетом факторов качества, адекватности и результативности.<br />Качество медицинской помощи является основным критерием оценки адекватности обеспечения, а наилучшая адекватность, т.е. соответствующая отдача, при высокой результативности и есть предел эффективности. Следовательно, рассматривать вопросы состояния медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического обеспечения нужно только одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: качества, результативности и эффективности.<br />При выборе и обосновании критерия эффективности необходимо учесть следующее:<br />– критерий должен выражаться в количественной мере и быть доступным для вычисления; изменения значения критерия должны легко выявляться и наблюдаться;<br />– критерий эффективности должен иметь прямую связь с факторами, оказывающими наибольшее влияние на исход исследуемого процесса, быть чувствительным к изменениям, что позволяет своевременно выявлять действительную пользу от проводимых мероприятий и величину ущерба от изменения ситуации;<br />– если исследование целенаправленного действия имеет целью получение определенного результата, который может быть достигнут или не достигнут, то в качестве критерия эффективности часто фигурирует степень выполнения поставленной задачи;<br />– если целью действия является достижение максимально возможного значения какой-либо величины (чем больше, тем лучше), то критерием эффективности может являться математическое ожидание этой величины;<br />– если задача заключается в отыскании наиболее выгодной группировки средств здравоохранения по сравнению с имеющейся, то за критерий эффективности принимают отношение результата, достигаемого при новой группировке, к результату функционирования имеющейся группировки средств.</p> <p>Медицинский эффект</p> <p>Термин &quot;эффективность&quot; широко применяется для оценки лечебно-диагностических процессов, профилактики заболеваний, в организации и проведении медицинских мероприятий, начиная от трудовых операций работника, применения лекарственного средства, специального прибора и кончая всей системой здравоохранения. Нередко медицинские мероприятия лечебного или профилактического характера невыгодны экономически, однако медицинский и социальный эффекты требуют их проведения.<br />При организации медицинского обслуживания пожилых людей с хроническими и дегенеративными заболеваниями, больных с умственной отсталостью. С тяжелыми повреждениями центральной и периферической нервной системы некоторых других при явных медицинских и социальных эффектах экономическая эффективность будет отрицательной, и, более того, при большинстве форм рака с высокими показателями эффективности выявления и лечения таких больных экономическая эффективность также является отрицательной.<br />Использованием современных &quot;эффективных&quot; медицинских аппаратов и приборов в интенсивной терапии и реаниматологии, таких, как &quot;искусственное сердце&quot;, &quot;искусственные легкие&quot;, аппарат гемодиализа (&quot;искусственная почка&quot;) и др., достигаются медицинский и социальный эффекты – сохраняется жизнь человеку, однако последний часто становится или остается инвалидом и не может заниматься общественно полезным трудом. Обычно, говоря об эффективности, например лекарственного препарата, прибора, аппарата, получаемый эффект от их применения никак не связывают с их стоимостью, производительностью (по отношению к двум последним), трудовыми и финансовыми затратами и т.д. Экономическая эффективность в здравоохранении не может быть доминирующей в выборе тех или иных средств профилактики и лечения, в выборе организационных форм медицинской помощи. Критерии экономической эффективности наряду с медицинским и социальным эффектами могут помочь в установлении очередности проведения тех или иных мероприятий в условиях ограниченных ресурсов, которые, видимо, будут всегда ограничены.<br />Под медицинским эффектом следует понимать степень (эффект) достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Медицинский эффект может измеряться сопоставлением результата с приложенными усилиями и затратами: при прочих равных условиях медицинский метод, вмешательство, мероприятие и пр. могут быть более эффективными, если научный уровень и практика проведения каждого из них обеспечивают лучший и больший результат медицинской помощи при наименьших трудовых, материальных и финансовых затратах.<br />Медицинский эффект можно рассмотреть на примере организации больничной помощи. В общем виде деятельность стационара характеризуется числом прошедших больных, показателями средней длительности пребывания больного на койке, проведенных койко-дней, использования койки в году, среднего времени простоя койки. Однако характеристика этих показателей не дает полной картины, так как в действительности медицинский эффект может определяться только качеством лечения, выражающимся в улучшении состояния больного за период его пребывания в стационаре, т.е. измеряться только оценкой величины сдвигов в состоянии здоровья при поступлении и выписке больного из стационара. Разнообразие методов лечения различных болезней и конкретных больных, характеристика тяжести заболевания, типов и назначения лечебно-профилактических учреждений и особенно их специализированных отделений вряд ли позволяют создать универсальный метод определения медицинского эффекта по совокупности количественных и качественных показателей.<br />Величина медицинского эффекта может быть определена путем сравнения продолжительности лечения больного, например в специализированном стационаре с высокой степенью интенсивности лечения и неспециализированном отделении с включением в первом и втором случаях времени последующего лечения амбулаторно и на дому до выздоровления и восстановления трудоспособности. <br />В общем случае степень медицинской эффективности можно рассчитать по формуле:</p> <p>где Еm – коэффициент медицинского эффекта.<br />Для определения медицинского эффекта можно сравнивать и другие равноценные показатели:<br />– качественной диагностики;<br />– сроков госпитализации;<br />– исхода лечения.</p> <p>Медицинская и социальная эффективность здравоохранения</p> <p>Основной задачей здравоохранения является забота о здоровье людей. Следовательно, в первую очередь необходимо вести речь о медицинской эффективности отрасли. Она определяется целым комплексом факторов, от которых зависит здоровье людей и состоянием отрасли здравоохранения, призванной обеспечить профилактику и лечение в случае заболеваний. Выражается медицинская эффективность соотношением полученного медицинского результата с затраченными на это средствами.<br />Однако, здравоохранение, как сложная социальная система, имеющая целый ряд задач, не может характеризоваться лишь одним критерием медицинской эффективности. Поэтому кроме чисто медицинской принято выделять еще и социальную эффективность здравоохранения.<br />Социальная эффективность характеризуется снижением абсолютных и относительных показателей заболеваемости и смертности населения, результатом лечебно-профилактических мероприятий (массовые медицинские осмотры, вакцинация населения и др.), ростом качества и культуры услуг здравоохранения и т.п.<br />Результатом оказания медицинской помощи и проведения других мероприятий, направленных на укрепление здоровья, является экономический эффект. Он выражается в экономии материальных, финансовых и трудовых ресурсов в других отраслях, т.е. в снижении народнохозяйственных потерь в стоимостной форме. Кроме того, здравоохранение в процессе решения своих задач само использует огромное количество материальных, финансовых и трудовых ресурсов. Это вызывает необходимость оценки рациональности их расходования, сопоставления с достигнутыми результатами, то есть определения экономической эффективности.<br />По мнению Г.А. Попова экономическая эффективность здравоохранения измеряется частным от деления суммы, в которой выражается выгода от данного мероприятия, на сумму расходов на него, а также соотношением затрат на оздоровительные мероприятия и возможной экономией от снижения заболеваемости, инвалидизации, смертности и т.д., выраженное в рублях. В числителе – объем выпущенной продукции (за вычетом расходов на оплату труда), предотвращенные расходы по социальному страхованию в связи с временной нетрудоспособностью и предотвращенные расходы по социальному обеспечению в связи с уменьшением инвалидизации. В знаменателе формулы – расходы на профилактические, лечебные и оздоровительные мероприятия.<br />Таким образом, экономическая эффективность здравоохранения – это категория, характеризующая соотношение затрат материальных, трудовых и финансовых ресурсов с полученной их экономией или дополнительным доходом в результате деятельности медицинских учреждений, проведения ими лечебно-профилактических мероприятий.<br />Чрезвычайно важным является вопрос о взаимосвязи различных видов эффективности и ее характере, т.к. далеко не всегда высокая медицинская или социальная эффективность сопровождается высокими значениями экономической эффективности. <br />Показатели экономической эффективности здравоохранения классифицируют по следующим признакам:<br />? По способу выражения:<br />– относительная – отношение результатов к затратам;<br />– абсолютная – разница между результатами и затратами.<br />? По способу измерения результата:<br />– через снижение потерь;<br />– через экономию;<br />– через дополнительно полученный результат;<br />– через комплексный учет результата от снижения потерь, экономии и дополнительного результата.<br />? По уровню:<br />– эффективность труда отдельного работника;<br />– эффективность работы подразделений;<br />– эффективность медицинских учреждений;<br />– эффективность здравоохранения в целом;<br />– эффективность народнохозяйственных мероприятий по укреплению здоровья.<br />? По полноте охвата:<br />– частные;<br />– общие.<br />? По форме показателей:<br />– натуральные;<br />– трудовые;<br />– стоимостные.<br />? По затратам и результатам:<br />–&#160; &#160; &#160; по затратам;<br />–&#160; &#160; &#160; по результатам;<br />–&#160; &#160; &#160; интегрированные показатели.<br />? По степени учета вклада субъектов здравоохранения:<br />– эффективность мероприятий;<br />– эффективность работы конкретных субъектов.<br />? По этапам работы:<br />– эффективность предупреждения заболеваемости;<br />– эффективность лечения;<br />– эффективность реабилитации и т.д.<br />Данная классификация не исчерпывает перечень всех показателей экономической эффективности, используемых в здравоохранении, а лишь иллюстрирует разнообразие возможных подходов к оценке экономической эффективности.<br />Вычисление различных составляющих затрат, различных показателей эффективности имеет далеко не чисто академическое значение. Оно основывается на разграничении эффективности на различных уровнях.<br />Так, конкретного медицинского работника интересует не полная, не народнохозяйственная эффективность, а эффективность его собственного труда, эффективность его собственных затрат: какова отдача, выраженная в зарплате на единицу вложенного им труда. Поэтому его мало интересует затраты материальных ресурсов – более того, он будет заинтересован минимизировать собственные трудовые затраты, заменив их материальными, например, за счет применения медицинской техники, более действенных препаратов и т.д. Его мало волнует насколько увеличатся затраты на питание больного, эксплуатационные расходы в результате удлинения сроков лечения при выборе им менее интенсивной и трудоемкой технологии лечения. Естественно, для определения эффективности его руда больше всего подходит формула производительности труда по трудозатратам (затратам только живого труда).</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 20:01:15 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=40#p40 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=39#p39 <p>Коечный фонд – совокупность коек стационарных лечебно-профилактических учреждений (больниц, родильных домов, стационаров, специализированных диспан-серов и т.д.), предназначенных для обслуживания населения данной местности (места дневного стационара в численность коечного фонда учреждения не включаются).<br />Различают коечные фонды отдельной больницы, групп лечебных учреждений, объединяемых по признаку медицинской специальности (хирургический, терапевтиче-ский, противотуберкулезный и др.) Исчисляют показатель обеспеченности населения всеми койками и койками в разрезе их профиля. <br />Планирование размеров коечного фонда осуществляется в такой последова-тельности.<br />1. Анализируется использование коечного фонда по данным годового стати-стического отчета больницы.<br />2. Определяется потребность больницы в койках в планируемом году.<br />Порядок расчета мы разберем на практическом занятии.</p> <p>5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В КОЙКАХ<br />Потребность в койках может быть рассчитана несколькими способами.<br />1) Определение потребности в койках, исходя из уровня госпитализации. Исходными данными для определения размера коечного фонда служат, во-первых, по-требность населения в госпитализации и, во – вторых, оборот койки, т.е. число боль-ных, которых койка может обслужить в течение года. <br />Пример. Допустим, что в районе обслуживания больницы нуждаются в госпи-тализации по терапии 1200 человек. Сколько коек потребуется для их обслуживания? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно знать, каков будет оборот терапевтической кой-ки.<br />Чем он выше, чем больше каждая терапевтическая койка пропустит в течение года больных, тем меньше потребуется коек.<br />Так, например, если оборот терапевтической койки в этой больнице равен 20, то соответственно потребуется 60 коек (1200 / 20 = 60), а если оборот койки будет ра-вен 24, то терапевтических коек понадобится только 50 (1200 / 24 = 50).<br />Отсюда следует, что решающим при определении необходимого числа коек в больнице и в каждом его отделении является отношение нуждаемости (потребности) населения в госпитализации к обороту койки:<br />К = П / О<br />где&#160; К – необходимое число коек;<br /> П – потребность в госпитализации, обслуживаемого больницей населения;<br /> О – оборот койки.<br />Потребность в госпитализации зависит от количества населения и его заболе-ваемости, а оборот койки, как уже говорилось, от постановки лечебно – организацион-ной работы и лучшего использования коек.<br />Определение потребности населения, проживающего в районе обслуживания больницы, в госпитализации может быть произведено следующими способами.<br />Первый способ выражается в определении среднего процента нуждающихся в госпитализации по отношению к числу населения, обслуживаемого больницей.<br />Формула для расчета общей (суммарной) потребности будет иметь следующее выражение:<br />П = Н х Р,<br />где&#160; П – общая суммарная потребность в госпитализации;<br /> Р – процент госпитализации (норматив нуждаемости в госпитализации);<br /> Ч – численность обслуживаемого населения (больницы города, области и т.д.).<br />Тогда, необходимое число коек может быть рассчитано по формуле:<br />К = Н х Р / О или К = Н х Р х Т / ЗК<br />Нуждаемость в госпитализации по отдельным видам помощи примерно такова:<br />- по терапии – 4 – 4,5%, или 60 – 65 человек на 1000 населения;<br />- по хирургии – 3,3%, или 50 – 55 человек на 1000 населения;<br />- по акушерству – 2,5 – 3%, или 15 – 20 человек на 1000 населения;<br />- по гинекологии – 4 – 4,2%, или 50 – 55 человек на 1000 населения;<br />- по невропатологии – 0,3 – 0,4%, или 10 – 15 человек на 1000 населения;<br />- по педиатрии – 2 – 2,5%, или 15 – 20 человек на 1000 населения.<br />Второй способ – за основу принимаются отчетные данные о числе фактически госпитализированных больных за год, к которым прибавляется число зарегистриро-ванных отказов от госпитализации.<br />Недостатки:<br />а) не учитывает ограничений в направлении больных на больничную койку вследствие недостатка мест в стационаре;<br />б) неполный учет отказов в госпитализации;<br />в) изменения в составе населения.<br />Третий способ – за основу принимаются данные поликлиники о числе больных, назначенных на госпитализацию в отчетном году (книга регистрации больных, назна-ченных на госпитализацию – форма №34), к этому следует еще прибавить число гос-питализированных больных за год скорой помощью и других, поступающих в больни-цу без направления.<br />Наиболее надежный способ для определения необходимого числа коек на пла-нируемый год, при условии обеспечения правильного учета в поликлинике.<br />2) определение потребности в койках, исходя из количества пролеченных больных и планового оборота койки.<br />О = Г / С ? С = К = Г / О<br />Само же значение оборота койки мы получаем (первый вариант расчета) как отношение числа дней работы койки в году к средней длительности лечения.<br />Достоинство этого способа в том, что здесь же мы формируем ту структуру ко-ек, которая обеспечена больными.<br />3) определение потребности в койках исходя из числа проведенных койко – дней и числа дней использования койки в году.<br />О = ЗК / Т ? К = Г х Т / ЗК ? К = КД / ЗК<br />Следует обратить внимание, что это количество койко – дней, полученное ис-ходя из фактического количества пролеченных больных и плановых сроков лечения. Этот расчет целесообразен тогда, когда основным оценочным показателем показате-лей (или показателем, по которому производится финансирование) является количест-во пролеченных больных. Здесь нас мало интересует, что койки могут быть загружены не полностью, что сроки лечения сократились – нам это даже выгодно.<br />Если же необходимо определить количество коек исходя из показателя количе-ства проведенных койко–дней, то используются данные о фактическом количестве койко–дней и плановом числе дней работы койки в году:<br />К = КДф / ЗКпл<br />Этот расчет целесообразен, когда основным оценочным показателем (или пока-зателем, по которому производится финансирование) является количество проведен-ных койко–дней. Количество пролеченных больных нас здесь мало интересует.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 19:59:03 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=39#p39 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=38#p38 <p>Статистические данные о деятельности стационара представлены в годовом от-чете по форме федерального государственного статистического наблюдения № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (раздел III, подразд. 1 «Коеч-ный фонд и его использование») и в форме №14 «Сведения о деятельности стациона-ра».<br />Новый алгоритм планирования работы стационарных подразделений может быть представлен в следующем виде:<br />1. Определение объемов работы исходя из реального уровня госпитализа-ции населения;<br />2. Определение производственных мощностей (количества коек) исходя из объема работы;<br />3. Расчет количества штатных должностей медицинского персонала, необ-ходимых для выполнения имеющихся объемов работ;<br />4. Определение потребности в финансовых ресурсах, необходимых для вы-полнения имеющегося объема работ.<br />Правильное планирование основных показателей деятельности стационара свя-зано, прежде всего, с обоснованием требуемого числа больничных коек по отделениям и больнице в целом, достаточное для удовлетворения потребности обслуживаемого больницей населения в госпитализации.</p> <p>3.3. СРЕДНЯЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО </p> <p>Средняя длительность пребывания больного на койке – количество дней, кото-рое в среднем больной проводит&#160; в больнице. Показатель высчитывается по больнице в целом, по отделениям и по отдельны заболеваниям. Он позволяет оценить организа-цию и качество стационарного обслуживания больных в зависимости от нозологиче-ской формы. На основе этого показателя представляется возможность выявить укоро-ченные или затянувшиеся сроки лечения. <br />Длительность пребывания больного на койке зависит от характера заболевания, его тяжести, а также от качества организационной и лечебной работы больницы, и уровня обеспеченности коечным фондом.<br />Этот показатель исчисляется как по больнице в целом, так и по отделениям пу-тем отнесения числа проведенных всеми больными койко–дней к числу госпитализи-рованных больных. Данные о числе койко–дней, проведенных больными, имеются в таблице годового отчета больницы “Коечный фонд и его использование”.<br />Число госпитализированных больных определяется полусуммой чисел посту-пивших, выписанных и умерших больных (можно взять число прошедших больных, которое включает количество выписанных + умерших).<br />Т = КД / Г, <br />где&#160; Т – средняя длительность пребывания больного на койке;<br /> КД – число койко – дней, проведенных больными за год;<br /> Г – число госпитализированных больных за год.<br />Пример. В годовом отчете больницы приведены следующие данные по тера-певтическому отделению на 100 коек; поступило больных за год 1831, выписалось 1826 и умерло 11. Проведено всеми больными 37200 койко -–дней. Тогда, средняя длительность пребывания больного на койке 20,3 дня:<br />&#160; &#160; 1831+1826+11&#160; &#160;&#160; &#160; &#160; 37200<br />37200 / -------------------------- =&#160; ----------------- = 20,3 дня<br />&#160; &#160; 2&#160; &#160; &#160; &#160; &#160;1834</p> <p>Таким образом, оборот койки (О) может быть рассчитан несколькими спо-собами:<br />А) отношением среднегодовой занятости койки (ЗК) к средней длительности пребывания больного на койке (Т):<br />О = ЗК / Т<br />Б) отношением числа госпитализированных больных (Г) к среднегодовому чис-лу коек (С):<br />О = Г / С<br />Пример. <br />&#160; &#160; 372 (среднегодовая занятость койки)<br />А) -------------------------------------------------------------------- = 18,3 оборота в год.<br /> 20,3 (сред. длительность пребывания больного на койке)</p> <p> 1834 (число госпитализированных больных)<br />Б) -------------------------------------------------------- = 18,3 оборота в год<br /> 100 (среднегодовое число коек)</p> <p>В) с учетом показателя планового простоя койки (используется не часто, так как кроме планового простоя почти всегда имеют место простои, связанные с неритмичностью работы койки - это негативный момент, который удается из-бежать не всегда, а планировать неоправданные простои не принято):<br />О = (N – tp) / (T + tп),<br />где N - число календарных дней в плановом периоде;<br />tp&#160; - среднее число дней простоев, связанных с планируемым «закрытием койки» на ремонт;<br />Т – средняя длительность пребывания больного на койке (в днях);<br />tп – среднее время простоя, необходимое для подготовки к приему очередного больного (в днях).<br />Среднее число дней простоев, связанных с планируемым закрытием койки на ремонт, устанавливается в соответствии с планами проведения капитального и теку-щего ремонта в предстоящем году.<br />Среднее время простоя, необходимое для подготовки к приему очередного больного должно предусматриваться на минимально необходимом уровне, но не выше следующих величин:<br />- 2 дней по койкам для больных туберкулезом и инфекционных больных (взрослых), по койкам для беременных, рожениц, патологии беременности;<br />- 3 дней для детских инфекционных коек;<br />- 0,5 дня по койкам для гинекологических больных и для производства абортов;<br />- 1 день для коек всех других профилей.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 19:56:30 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=38#p38 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=37#p37 <p>Статистические данные о деятельности стационара представлены в годовом от-чете по форме федерального государственного статистического наблюдения № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (раздел III, подразд. 1 «Коеч-ный фонд и его использование») и в форме №14 «Сведения о деятельности стациона-ра».<br />Новый алгоритм планирования работы стационарных подразделений может быть представлен в следующем виде:<br />1. Определение объемов работы исходя из реального уровня госпитализа-ции населения;<br />2. Определение производственных мощностей (количества коек) исходя из объема работы;<br />3. Расчет количества штатных должностей медицинского персонала, необ-ходимых для выполнения имеющихся объемов работ;<br />4. Определение потребности в финансовых ресурсах, необходимых для вы-полнения имеющегося объема работ.<br />Правильное планирование основных показателей деятельности стационара свя-зано, прежде всего, с обоснованием требуемого числа больничных коек по отделениям и больнице в целом, достаточное для удовлетворения потребности обслуживаемого больницей населения в госпитализации.</p> <p>СРЕДНЕГОДОВАЯ ЗАНЯТОСТЬ КОЙКИ<br />На среднегодовую занятость койки (ЗК) влияет ряд причин:<br />- длительность ремонта больницы (подготовка хозяйственной службы боль-ницы к проведению ремонтных работ (заготовка необходимых материалов, организация ремонта по отделениям или даже отдельным палатам, без за-крытия больницы в целом));<br />- рациональная организация карантина;<br />- правильная организация работы приемного отделения по тщательному ос-мотру больных при поступлении в больницу и др.<br />Показатель ЗК выражается как в числе дней работы койки, так и в числе койко–дней, так как каждая койка дает столько койко–дней, сколько дней она функционирует в течение года.<br />Перевыполнение плана койко–дней не всегда является критерием положитель-ной оценки работы больницы.<br />Пример. Больница мощностью в 100 коек при плане среднегодовой занятости койки 330 дней номинально за год должна выполнить 33000 койко–дней (330*100) с учетом, что 20 коек терапевтического отделения не будут функционировать ввиду ре-монта в течение 30 дней.<br />В результате плохой организации ремонтных работ эти койки были закрыты 60 дней, т.е. план койко–дней был недовыполнен на 600 койко–дней (20*30) и вместо 33000 было выполнено только 32400 койко–дней.<br />С другой стороны, вследствие большой нужды в госпитализации были постав-лены койки в коридорах и дополнительные койки в палатах, всего 20 коек, что, разу-меется, создало перегрузку помещений и ухудшение санитарно – гигиенических усло-вий для больных.<br />Поскольку дополнительные койки не учитываются в плане, а отражаются толь-ко в отчете, среднегодовая их занятость была выполнена по плану – 330 дней, план был перевыполнен на 6000 койко–дней (33000 – 600 + 20*330), или на 18%. В резуль-тате при наличии отрицательных факторов получился положительный результат в ви-де перевыполнения плана. Количество койко–дней в данном случае получилось боль-ше, чем возможно было бы при занятости койки 365 дней в году – 39000 вместо 36500 или год оказался равным 390 дням.<br />Положительным можно было бы считать, перевыполнение плана койко–дней за счет увеличения числа дней занятости койки в году при сохранении планового количе-ства коек, т.е. если бы при 100 койках функционирование коек вместо 330 дней дли-лось бы 340 дней. В этом случае получилось бы 34000 койко–дней вместо плановых 33000 без ухудшения санитарно–гигиенических условий для больных.<br />Среднегодовая занятость койки (ЗК) рассчитывается по формуле:<br />ЗК = КД / С,<br />где ЗК – среднегодовая занятость койки;<br /> КД – число дней, проведенных больными за год, т.е. число койко–дней;<br /> С – среднегодовое число коек.<br />Следовательно, расчет числа койко-дней (КД) производится путем умножения числа коек на среднегодовую занятость койки (среднее число дней работы койки в го-ду):<br />КД = С х ЗК<br />В настоящее время для планирования приняты следующие показатели ЗК по отдельным специальностям (таблица 1).<br />Таблица 1<br />Наименование коек Для городских больниц Для сельских больниц<br />Терапевтические, хирургические, невроло-гические 330-340 320-330<br />Детские неинфекционные 320-330 330-310<br />Родильные 300-310 280-290<br />Туберкулезные 340-350 330-340<br />Инфекционные 320-330 290-300<br />Офтальмологические, отоларингологиче-ские, кожно-венерологические 330-340 -</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 19:54:49 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=37#p37 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=36#p36 <p>Статистические данные о деятельности стационара представлены в годовом от-чете по форме федерального государственного статистического наблюдения № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (раздел III, подразд. 1 «Коеч-ный фонд и его использование») и в форме №14 «Сведения о деятельности стациона-ра».<br />Новый алгоритм планирования работы стационарных подразделений может быть представлен в следующем виде:<br />1. Определение объемов работы исходя из реального уровня госпитализа-ции населения;<br />2. Определение производственных мощностей (количества коек) исходя из объема работы;<br />3. Расчет количества штатных должностей медицинского персонала, необ-ходимых для выполнения имеющихся объемов работ;<br />4. Определение потребности в финансовых ресурсах, необходимых для вы-полнения имеющегося объема работ.<br />Правильное планирование основных показателей деятельности стационара свя-зано, прежде всего, с обоснованием требуемого числа больничных коек по отделениям и больнице в целом, достаточное для удовлетворения потребности обслуживаемого больницей населения в госпитализации.</p> <p>3.1. ОБОРОТ КОЙКИ<br />Оборот койки – характеризует количество больных, приходящихся на одну койку в среднем по стационару (отделению) в течение года. <br />Существенное значение в планировании основных показателей больницы имеет число больных, которых койка может обслужить в течение года (оборот койки).<br />При рассмотрении этого показателя необходимо предусматривать рациональ-ное и экономное использование коечного фонда, выявление и мобилизацию внутрен-них ресурсов больницы.<br />В зависимости от состояния организационной и лечебной работы, состава больных и других условий две больницы с одинаковым числом коек могут обслужи-вать разное число больных, если в одной из них оборачиваемость койки выше, чем в другой.<br />Оборот койки находится в прямой зависимости от следующих двух показате-лей.<br />1. Среднегодовая занятость койки (число дней занятости койки в году).<br />2. Средняя длительность пребывания больного на койке.<br />Чем больше дней койка занята больными в течение года, т.е. чем меньше дней закрытия, тем дольше она может обслужить больных, а чем меньше средняя длитель-ность пребывания, тем больше она может пропустить больных.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 19:54:09 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=36#p36 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=35#p35 <p>Планирование является одним из важнейших видов экономической работы. В современных условиях ее удельный вес в общем объеме работы экономической служ-бы несколько снижается. Однако это происходит не из–за реального уменьшения объ-емов планирования, а в силу увеличения объемов других видов работ. Значимость планирования по–прежнему велика. Однако подходы к планированию принципиально меняются.<br />Цели планирования в здравоохранении – выработка стратегии управления от-раслью на основе глубокого и всестороннего анализа, поведение мер по обеспечению оптимального использования всех ресурсов для достижения более полного удовлетво-рения потребности населения в медицинской помощи.<br />Основные задачи планирования развития здравоохранения на современном этапе:<br />- обеспечение снижения удельной затратности оказания медицинской помо-щи;<br />- оптимизация структуры и размещения медицинских учреждений;<br />- снабжение медицинских учреждений реальным инструментом, позволяю-щим находить грамотные управленческие решения;<br />- содействие выработке рационального хозяйственного механизма отрасли;<br />- содействие распространению прогрессивных форм оказания медицинской помощи;<br />- содействие научно – техническому прогрессу.<br />Общая схема планирования может быть представлена в следующем виде:<br />1. Определение основных целей и функций медицинского учреждения (ста-ционарная или амбулаторная помощь, консультативная или лечебная, специализация и т.д.);<br />2. Определение видов и объемов медицинской помощи, оказание которых ведет к достижению поставленных целей (методы лечения, виды диагно-стики и т.д.);<br />3. Формирование структуры ЛПУ (состав подразделений, система управле-ния);<br />4. Определение потребности в финансовых, материальных и трудовых ре-сурсах, необходимых для выполнения объемов лечения;<br />5. Расчет предполагаемых поступлений средств;<br />6. Корректировка плановых показателей;<br />7. Определение показателей, наиболее точно характеризующих степень дос-тижения целей и которые необходимо стимулировать.<br />Расчету нормативов и плановых показателей должна предшествовать большая подготовительная работа. Должны быть учтены следующие основные данные:<br />- половозрастная структура населения, являющаяся одним из основных фак-торов, определяющих уровень заболеваемости населения;<br />- уровень заболеваемости, определяемый кроме половозрастного состава эко-логическими, социально – экономическими и иными условиями;<br />- уровень обращаемости, связанный с уровнем заболеваемости, удаленностью медицинских учреждений, сложившимися тенденциями обращения в меди-цинские учреждения и т.д.;<br />- реальные и предполагаемые потоки больных в данное ЛПУ, а также в другие близлежащие медицинские учреждения, городские, областные, специализи-рованные ЛПУ и т.д.;<br />- влияние расселенности населения и наличия транспортных путей на воз-можные изменения потоков больных;<br />- финансовые затраты на лечение больных в других ЛПУ по сравнению с за-тратами на лечение в данном ЛПУ;<br />- схемы лечения заболеваний на основании медико–экономических стандар-тов, определяющих технологию лечения основных заболеваний, включая виды и количество диагностических исследований, анализов, процедур и т.д.<br /></p> <p>2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЪЕДИНЕННОЙ БОЛЬНИЦЫ<br />Больничные учреждения – учреждения, осуществляющие медицинское обслу-живание госпитализированных больных. В состав объединенного больнично-поликлинического учреждения входят стационар и поликлиника.<br />Объединенная больница осуществляет медицинскую помощь населению в двух формах:<br />- амбулаторно–поликлинической – оказание медицинской специализиро-ванной помощи в поликлинике и на дому;<br />- стационарной – госпитализация больных, нуждающихся в больничном ле-чении.<br />Общий размер амбулаторно–поликлинического обслуживания населения опре-деляется числом посещений за год к врачам, как в поликлинике, так и на дому, вклю-чая профилактические, а общий размер стационарной помощи определяется числом госпитализированных больных за год.<br />Измерителем оказания амбулаторно–поликлинической помощи населению служит врачебная должность. Врачебная должность – это условный измеритель для определения мощности и планирования размеров сети амбулаторно–поликлинических учреждений.<br />Обеспеченность населения амбулаторно–поликлинической помощью зависит главным образом от числа врачей в поликлиническом отделении больницы, от пра-вильности их расстановки и рациональной организации их труда. Таким образом, пла-нирование деятельности поликлинического отделения объединенной больницы (как и самостоятельной поликлиники) требует определения потребности во врачебных долж-ностях в зависимости от планируемого числа посещений и нагрузки врача в год.<br />Койко-день – день, проведенный больным в стационаре. Условная единица из-мерения мощности больницы, использования коечного фонда больницы. <br />Койка больничная – койка, размещенная в учреждениях здравоохранения для стационарного лечения больных. Включает койку сметную и койку фактически раз-вернутую. Койка сметная – обеспеченная финансированием по смете расходов учреж-дения здравоохранения. Койка фактически развернутая – обеспеченная персоналом, оборудованием, финансированием на питание и лечение больных и готовая к приему больных для круглосуточного пребывания. Временные приставные койки, разверну-тые в палатах, коридорах и т.д. в связи с перегрузкой стационара (или одного из его отделений), в число фактически развернутых коек не включаются. Основным средст-вом оказания населению стационарной помощи является коечный фонд больницы. Ко-личество госпитализированных больных зависит от величины коечного фонда, что требует определения числа коек в целом по больнице и отдельным специальностям.<br />Однако уровень госпитализации определяется не только числом коек, но и во многом зависит от того, как используются койки и как быстро они оборачиваются. Чем больше больных обслуживает каждая койка в течение года, тем выше окажется возможность госпитализации.<br />Поэтому наряду с определением коечного фонда больницы следует также уста-новить показатели использования коек.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 19:51:06 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=35#p35 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=34#p34 <p>В 1987 г&#160; Правительство СССР и ЦК КПСС приняли Постановление «Основные направления и перестройка здравоохранения в двенадцатой пятилетке и до 2000 г.», которое предусмотрело, что необходимым условием интенсификации деятельности медицинских учреждений является повышение эффективности и качества медицин-ской помощи, а пусковым механизмом этого повышения определён переход на эконо-мические методы управления отраслью. Экономические методы управления предпола-галось вводить за счёт создания хоздоговорных отношений, предоставления платных медицинских услуг.<br /> Дальнейшее преобразование в отрасли сформировали идею разработки и внедрения так называемого «нового хозяйственного механизма» (НХМ), одобренного Советом Министров СССР 23.06.89 г. Положение определило основополагающие принципы работы учреждений здравоохранения на основе применения экономических методов управления на всех уровнях, переход от преимущественного территориально-му управлению (ослабление вертикальных командно-административных методов управления), передачу управления ресурсами&#160; здравоохранения&#160; в распоряжение мест-ных Советов депутатов трудящихся (усиление горизонтальных административно-командных и экономических методов управления). В качестве основной цели НХ было определено более полное удовлетворение потребностей населения в квалифицирован-ной медицинской помощи, обеспечение бесплатности, гарантированности и доступно-сти её всем слоям населения, эффективное использование кадровых, материальных, финансовых ресурсов и научного потенциала общества, направленных на улучшение здоровья населения.<br />Отличительными чертами НХМ являлись:<br />- укрупнение организационных структур с целью создания новых, более эко-номичных форм медицинских учреждений в виде территориальных медицинских объ-единений;<br />- изменение системы финансирования, планирования, ценообразования в здра-воохранении;<br />- введение взаиморасчётов (взаимозачётов) между лечебно-профилактическими учреждениями и отдельными структурными подразделениями уч-реждений за медицинскую помощь, предоставленную ими в определённых объёмах;<br />- развитие самоуправления и инициативы трудового коллектива для практиче-ского решения вопросов экономического стимулирования;<br />- мобильные формы организации труда на основе арендного и бригадного под-рядов;<br />- создание с участием администраций медицинских учреждений и обществен-ности внутриучрежденческой организации оценки труда по показателям эффективно-сти, моделям конечного результата, коэффициентам трудового участия (КТУ).<br />- Введение дифференцированной оплаты труда, стимулирования труда по ко-нечным результатам деятельности коллективов, подразделений, отдельных сотрудни-ков.<br />В этот период времени в здравоохранении претерпели изменения и принципы финансирования. Вместо прежних, при которых в качестве расчётных единиц плани-рования расходов на нужды здравоохранения использовались посещения в поликли-ническую сеть и работа койки в стационаре, была сделана попытка введения экономи-ческих нормативов на душу населения. Основным источником финансирования оста-вался бюджет. Нормативы бюджетного финансирования для учреждений здравоохра-нения разрабатывались органами управления здравоохранением по показателям, ха-рактеризующим конечные результаты деятельности.<br />В качестве таких показателей использовались:<br />- для амбулаторно-поликлинических учреждений – обслуживание одного при-креплённого жителя;<br />- для стационара – одного пролеченного больного;<br />- для службы скорой медицинской помощи – выполненные вызовы, диффе-ренцированные по категориям сложности;<br />- для лечебно-диагностических учреждений – проведенные консультативный приём, процедура, диагностическое исследование;<br />- для санитарно-эпидемиологических служб- количество обслуживаемого на-селения с учётом санитарно-гигиенической обстановки на конкретной территории.<br /> Тогда же было разрешено привлечение в качестве дополнительных источ-ников финансирования внебюджетных средств, заработанных медицинскими учреж-дениями путём предоставления всему населению (платные медицинские услуги за счёт личных средств граждан) и работающим (платные медицинские услуги за счёт средств учреждений, организаций и предприятий на договорной основе) сверхнормативных объёмов медицинской помощи.<br /> Одновременно для экономии финансовых средств было рекомендовано внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений ресурсосбере-гающих технологий в виде дневных стационаров, стационаров дневного пребывания и стационаров на дому.<br /> В период внедрения НХМ была сделана попытка перехода от жёсткого, авторитарного управления к демократическому путём сочетания административного управления с самоуправлением. Самоуправление основывалось на коллективном при-нятии решений, в котором мог принимать участие любой член коллектива. Само-управление обязательно сочеталось с единоначалием, т.е. возможностью руководителя коллектива единолично принимать или не принимать управленческие решения, в том числе и выработанные коллегиально. При этом общее собрание сотрудников или кон-ференция представителей были основными формами принятия коллегиальных (кол-лективных) решений. На них избирался совет трудового коллектива (СТК), утвержда-лись устав учреждения, планы экономического и социального развития, определялись методы стимулирования медицинских работников и прочее.<br /> Эффективность коллективного подряда заключается в следующем:<br />- условия оплаты труда подрядного коллектива гарантировали выплаты опре-делённой суммы заработной платы за выполнение установленного объёма и качества медицинской помощи (услуг) в заданные сроки;<br />- обеспечивалась социальная справедливость в распределении средств на опла-ту труда среди членов подрядного коллектива с учётом личного&#160; вклада каждого члена в общие результаты труда;<br />- развивались&#160; принципы самоуправления деятельности подрядного коллекти-ва на основе выборности бригадира, наделявшегося управленческими полномочиями;<br />- подрядному коллективу предоставлялась самостоятельность в решении опе-ративных производственных вопросов;<br />- соблюдался принцип взаимной ответственности администрации медицинско-го учреждения и вышестоящего органа за выполнение условий договора коллективно-го подряда;<br />- за подрядным коллективом закреплялось оборудование, инструментарий и прочее;<br />- повышался профессионализм&#160; работников.<br />Правовой основой коллективного подряда являлся договор, определяющий от-ветственность сторон, объёмы и качество выполняемой работы, условия оплаты труда, применение методов экономического стимулирования. Хозрасчётный доход коллекти-ва формировался после расчёта издержек лечебно-профилактического учреждения по обслуживанию больных. Заработанный доход поступал в распоряжение коллектива, использовался им самостоятельно и изъятию не подлежал. Фонд оплаты труда вклю-чал в себя фонд заработной платы, рассчитанный по тарифной сетке в соответствии с отработанным временем, 50,0% фонда экономии по статьям сметы расходов 3,4,12,14 18 и фонд материального поощрения. Социальная справедливость соблюдалась на ос-нове учёта вклада каждого работника в общие результаты труда путём определения КТУ. Доплаты на основании КТУ самостоятельно распределялись подрядным коллек-тивом.<br />Арендные отношения при НХМ основывались на передаче в аренду коллективу, желающему осуществлять такую форму организации труда, основных фондов. Как по-казал опыт, такая форма организации труда давала положительный результат только при квалифицированном оформлении договора арендного подряда. В ином случае к концу выполнения договора в результате амортизации стоимость арендуемых основ-ных фондов можеи достигнуть нулевой отметки.<br />НХМ в разных модификациях был внедрён в Воронежской, Московской, Кеме-ровской, Самарской областях, Красноярском крае, г. Ленинграде. Активная работа в этом направлении велась в Пензенской и Калужской областях, Республике Карелия, в г. Москве и на других территориях.<br />Подводя итог рассмотрению результатов внедрения НХМ, следует отметить, что, развиваясь в узких отраслевых рамках, за пределы которых он не мог выйти, НХМ всё же привнёс в здравоохранение больше положительного, чем отрицательного. По-ложительные&#160; черты НХМ:<br />- прогрессивное планирование расходов на здравоохранение;<br />- внебюджетные источники финансирования здравоохранения;<br />-сочетание в ЛПУ командно-административных и экономических&#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; &#160; методов управления;<br />- -стимулирование объёма и качества труда медицинских работников путём повышения его оплаты за положительные результаты работы, т.е. переход от повре-менной к повременно-премиальной системе оплаты труда;<br />- появление разработок по вопросам ценообразования в здравоохранении;<br />- начало процесса стандартизации медицинских технологий для определения стоимостных показателей законченных случаев медицинского обслуживания;<br />- привлечение внимания к вопросам экономики медицинских учреждений для придания им механизмов и прав самостоятельного зарабатывания финансовых средств на своё содержание.<br />Уже к середине 80-х годов наряду с положительными сторонами НХМ стали проявляться&#160; и негативные тенденции:<br />- финансовые ресурсы здравоохранения остались практически на том уровне. Более совершенная модель планирования расходов на здравоохранение в расчете на душу населения не увеличила общего объема финансирования;<br />- не произошло существенного перехода командно-административного управ-ления&#160; на экономические методы;<br />- укрупнение медицинских учреждений ослабило права руководителей, вхо-дящих в объединения учреждений, сковало их инициативу, ослабило самостоятельно-сти;<br />- новые формы организации труда были дискредитированы из-за недостаточ-ного количества физических лиц;<br />- модели конечных результатов отражали показатели, характеризующие объе-мы и стоимость медицинской помощи, но не содержали критериев оценки эффектив-ности;<br />- не ликвидировался основной принцип финансирования здравоохранения: не по потребностям, а по принципу остаточности;<br />- передача всех средств поликлиникам для расчетов за обслуженных с другими&#160; &#160; &#160; подразделениями, привело к сокращению уровня госпитализации, увеличению числа госпитализации в боле&#160; поздние сроки, экономии средств, которые затрачивались на амбулаторно-поликлиническую помощь.<br />Дефекты&#160; государственной бюджетной системы здравоохранения приобрели отягощающее влияние на его развитие к 1991-1992 годам и проявились:<br />- дефицитом финансовых и иных ресурсов здравоохранения, обусловленным нестабильным состоянием бюджетов в период экономического спада;<br />- ограниченностью материальных стимулов деятельности медицинских работ-ников для творческой , созидательной деятельности;<br />- общим низким уровнем оплаты труда медицинских работников; неравенст-вом в оказании медицинской помощи (обслуживание значительных контингентов на-селения, кроме обычного обслуживания по месту жительства, в специальных, ведом-ственных учреждениях и на промышленных предприятиях);<br />- отвлечением значительной части финансовых средств на содержание учреж-дений слабо оснащённых, не имеющих высококвалифицированных кадров и не оказы-вающих надлежащих объёмов медицинской помощи;<br />- оказанием преимущественно дорогостоящих стационарных видов медицин-ской помощи;<br />- нехваткой финансовых ресурсов для капиталовложений.</p> <p>5. Проблемы&#160; перехода здравоохранения на рыночные отношения.<br />Переход здравоохранения на рыночные отношения с точки зрения экономиче-ской теории предполагает следующее:<br />1) Изменение характера отношений между субъектами здравоохранения. Отно-шения из преимущественно социальных и административных всё более превращаются в экономические.<br />2) Переход от финансирования медицинских учреждений на финансирование оказания медицинской помощи. Это предполагает не установление нормативов затрат на содержание тех или иных служб в расчёте на определённую численность населения, а определение нормативов затрат на лечение определённых видов заболеваний. Соот-ветственно, основной задачей становится определение затрат на здравоохранение ис-ходя из уровня заболеваемости.<br />3) Изменение принципа финансовых расчётов – не финансирование расходов, а покупка плательщиком услуг медицинских учреждений.<br />4) Изменение потоков финансовых средств в здравоохранении – наряду с ос-тающимся финансированием из собранных воедино налогов от различных плательщи-ков (в бюджете) расширяется сфера финансирования здравоохранения непосредствен-но плательщиком налогов: как через отчисления на обязательное медицинское страхо-вание, так и путём добровольного страхования и прямой оплаты медицинской помо-щи.<br />5) Централизация финансирования – возрастание роли местных бюджетов и снижение роли федерального бюджета.<br />6) Возрастание количества органов, занимающихся финансированием здраво-охранения – в дополнение к государственных финансовым органам появляются стра-ховые организации, фонды обязательного медицинского страхования, благотворитель-ные&#160; и общественные фонды и т.д.<br />7) Увеличение источников финансирования – вместо фактически одного источ-ника (госбюджет и небольшая доля доходов от оказания платных услуг) их становится множество (страховые средства, благотворительные средства и т.п.)<br />8) Изменение роли государства в финансовой системе здравоохранения – оно начинает выступать не как гарант всеобщего бесплатного медицинского обслужива-ния, а как один из покупателей медицинской помощи для населения.<br />9) Рост объёмов платных услуг, оказываемых государственными ЛПУ.<br />10) Изменение формы собственности многих ЛПУ. Формирование крупного сектора коммерческого здравоохранения.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 19:46:03 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=34#p34 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=33#p33 <p>Шаг 2. Анализ финансовых показателей стационара. На этом этапе оцени-вается соответствие объемов и действующих тарифов реальным поступлениям стационара за фактическое число случаев лечения. Расчет ведется по каждому «зарабатывающему» подразделению. Оценивается доход подразделения, полу-чаемый от оплаты случаев лечения по действующим тарифам.<br />Одновременно рассчитываются фактические затраты подразделений. Прежде всего, оцениваются прямые затраты. Косвенные затраты (хозяйственные расходы и прочие общеучрежденческие расходы) распределяются по лечебным подразделениям на основе принятой методики ценообразования. В совокупности прямые и косвенные затраты дают полные затраты подразделений и стационара в целом, связанные с производством конечного продукта.<br />Для последующего анализа влияния изменения объемов помощи необхо-димо классифицировать все затраты на переменные и постоянные.<br />На основе этой информации рассчитываются отклонения фактических за-трат стационара от доходов, получаемых на основе действующих тарифов. В ус-ловиях финансового кризиса больницы постоянно сталкиваются с заниженными тарифами и их несвоевременной индексацией. Для правильного планирования не-обходимо оценить масштабы дефицита средств и проанализировать его причины. Все рассчитанные натуральные и финансовые показатели группируются по струк-турным подразделениям и оформляются в виде аналитической таблицы (таблица 1).<br />Шаг 3. Определение объема работ для расчета глобального бюджета. Под-разделения стационара определяют те виды работ, которые могут быть перенесе-ны в амбулаторное звено без ущерба для качества медицинской помощи. Практи-чески решается вопрос о сокращении числа пролеченных больных для того, что-бы оставшийся объем работ, во-первых, полностью соответствовал функциям и профилю стационара, во-вторых, имел более значительное ресурсное обеспече-ние. Отказываясь от необоснованных госпитализаций, больница определяет аль-тернативные варианты лечения и обеспечивает условия для покрытия фактиче-ских расходов на лечение действительно сложных заболеваний, требующих ста-ционарного лечения.<br />Одновременно с планированием объема работ стационара определяются показатели деятельности поликлиники, дневного стационара, скорой помощи.<br />Особенно важно учитывать, что снижение числа случаев лечения означает повышение степени их сложности.<br />Шаг 4. Определение ставок оплаты случаев стационарного лечения. При расчете ставок возможны разные подходы.<br />Первый – основан на использовании утвержденных размеров тарифов. Последние, как уже отмечалось, могут служить лишь ориентиром для расчета ставок оплаты, поскольку их размер занижен. Соответственно, и размер глобаль-ного бюджета будет занижен.<br />Второй – базируется на фактических затратах в расчете на единицу работ, которые могут быть завышены и отражать низкий уровень эффективности ис-пользования средств.<br />Поэтому часто используют нормативный подход к оценке ставок оплаты. В этом случае расходы относятся не к фактическому числу пролеченных (как при расчете удельных затрат – второй способ), а к нормативному. Последний рассчи-тывается, исходя из предположения о полной загрузке коечного фонда больниц. Все имеющиеся мощности должны обеспечивать реальный доход больницы, а не просто оплачиваться финансирующей стороной. Затраты на их содержание не должны переноситься на покупателя медицинской помощи через ставки оплаты.<br />Шаг 5. Расчет первого варианта глобального бюджета. После оценки пла-нируемого объема помощи и финансовых нормативов оценивается общая сумма средств, необходимая для выполнения плана работ. Эта сумма должны быть сба-лансирована с ожидаемым уровнем финансирования (примерно в объеме преды-дущего года).<br />При расчете производится распределение затрат на постоянные и пере-менные. Определяется доля переменных затрат в стоимости одного койко – дня.<br />Количество койко – дней определяется при условии неизменности средней длительности лечения по отделениям и полной загрузке стационара. Исходя из ранее, просчитанной планируемой стоимости лечения 1 больного, определяется глобальный бюджет стационара и глобальные бюджеты отделений.<br />ГБ = Ст к/д * Кд<br />где: ГБ – глобальный бюджет;<br /> Ст к/д – планируемая стоимость одного койко – дня;<br /> Кд – общее число койко – дней по глобальному бюджету.<br />Возможны разделения первого варианта расчета на два этапа: 1) при неиз-менной структуре работ и планируемой стоимости койко – дня (таблица 2); 2) при изменении структуры работ и планируемой стоимости койко – дня (таблица 3).<br />Первый вариант глобального бюджета представляет собой набросок окон-чательного варианта. Скорее всего, он даст серьезное расхождение между ожи-даемым финансированием и планируемым объемом работ. На этом этапе неиз-бежны серьезные отклонения от реальных планов, связанные со стремлением ле-чебных подразделений завысить реальные потребности в ресурсах и занизить объем своих работ. Поэтому на данном этапе необходимо провести дополнитель-ный анализ масштаба и причин несбалансированности планов.<br />Шаг 6. Экономическая оценка разных сценариев преобразований. Согла-совав общую сумму финансирования в рамках глобального бюджета, можно пе-рейти к моделированию возможных изменений. Задача состоит в том, чтобы най-ти оптимальный вариант соотношения между объемами и ставками оплаты (фи-нансовыми нормативами), исходя из предположения о неизменности объема фи-нансирования больницы. Наиболее целесообразный вариант расчетов – использо-вание электронных таблиц, позволяющих быстро оценивать разные сценарии раз-вития. Финансовое моделирование глобального бюджета предполагает опреде-ленную последовательность действий.<br />? Оценка влияния на финансовые показатели больницы изменений объемов стационарной помощи<br />? Расчет дополнительных затрат, связанных с преобразованиями (на-пример, расходы на развертывание дневных стационаров, налажива-ние помощи на дому)<br />? Оценка коечного фонда, необходимого для реализации разных вари-антов глобального бюджета<br />? Оценка достигаемой экономии на переменных затратах в результате снижения числа койко – дней стационарного лечения<br />? Оценка вариантов снижения объемов постоянных затрат, например, за счет вывода части мощностей, если такая возможность имеется<br />? Получение итогового варианта объема затрат с учетом действия раз-нонаправленных факторов (сравнение дополнительных затрат и воз-никающей экономии)<br />В ситуации достаточно высокой загрузки мощностей реальная экономия стационара может возникнуть главным образом за счет уменьшения переменных расходов.<br />Ниже представлен алгоритм расчета результирующей экономии (разрабо-тан Матвеевой В.Н.).<br />Стоимость одного пролеченного, при уменьшении объема работ, может быть определена по формуле:<br />&#160; &#160; ГБ * (1-?пер)&#160; &#160; ГБ * -?пер<br />СПнов = ------------------------ + ----------------------,<br />&#160; &#160; &#160; &#160; ЧПнов&#160; &#160; &#160; &#160; ЧПст<br />где ГБ – общая сумма глобального бюджета, рассчитанная при условии неизменности структуры лечебной работы;<br /> ?пер – доля переменных затрат в стоимости 1 пролеченного;<br /> ЧПст – число пролеченных больных, рассчитанное при неизменности лечебной работы;<br /> ЧПнов – число пролеченных больных с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.<br />Таким образом, переменная составляющая не изменяется (второе слагае-мое), а постоянные затраты распределяются на меньшее число пролеченных (пер-вое слагаемое).<br />Экономия стационара, за счет уменьшения постоянных затрат составит:<br />Эс = (ЧПст – ЧПнов) * СПст * ?пер,<br />где: СПст – стоимость одного пролеченного;<br /> ?пер – доля переменных затрат в стоимости 1 пролеченного;<br /> ЧПст – число пролеченных больных, рассчитанное при неизменности лечебной работы;<br /> ЧПнов – число пролеченных больных с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.<br />В тоже время увеличиваются расходы поликлиники (в части заработной платы врача и медсестры, ведущих прием). Для расчета необходимо уточнить число посещений по каждой нозологии, а для амбулаторной хирургии еще и стоимость операции, наркоза и медикаментов.<br />Для каждой нозологии рассчитываются дополнительные затраты поли-клиники:<br />Зп = (ЧПст – ЧПнов) * Чпос * Спос[+Чо * (Со + Сн + См)],<br />где: Зп – дополнительные затраты поликлиники;<br /> ЧПст – число пролеченных больных, рассчитанное при неизменности лечебной работы;<br /> ЧПнов – число пролеченных больных с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.<br /> Чпос – число пролеченных больных, переводимых на амбулаторный прием;<br /> Спос – стоимость посещения (только зарплата врача и медсестры, ве-дущей прием);<br /> Чо – число амбулаторных операций;<br /> Со – стоимость операций;<br /> Сн – стоимость наркоза;<br /> См – стоимость медикаментов.<br />При отсутствии амбулаторной хирургии второе слагаемое не используется (заключено в квадратные скобки).<br />Разница между снижением затрат стационара и увеличением затрат поли-клиники и будет тот резерв экономии, который больница может получить при планируемом изменении совей работы.<br />РЭ = Эс – Зп,<br />где: Эс – экономия стационара за счет уменьшения постоянных затрат;<br /> Зп – дополнительные затраты поликлиники.<br />В таблице 3 приведен пример расчета экономии за счет изменения струк-туры лечебной работы.<br />Первый год глобального бюджета целесообразно рассматривать как пери-од, в течение которого продолжают оказываться прежние виды медицинской по-мощи при незначительных изменениях объемов и структуры. После того, как ста-ционар проведет в жизнь планируемые изменения, покупатель медицинской по-мощи, скорее всего, займет более жесткую позицию при планировании деятель-ности стационара, требуя не только определенного объема работ, но и фиксиро-ванной цены.<br />Последующие расчеты глобального бюджета стационара (на второй и по-следующие годы) будут проводится, исходя из необходимости не только закреп-ления достигнутого, но и углубления структурных преобразований.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 19:43:02 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=33#p33 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=31#p31 <p>Четкое определение задач; Управленческая автономия больниц; Интеграция финансовых потоков на уровне ЛПУ; Интеграция различных звеньев оказания мед помощи; Информационная и интеграционная основа.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:30:02 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=31#p31 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=30#p30 <p>Глобальный бюджет это минимально необходимый гарантированный V средств, нормативный V мед помощи. Глобальный бюджет рассчитывается не на ресурсы, а на результаты действующего персонала, выраженные в V предоставленных услуг. Раз в год финансирующая сторона согласовывает с больницей бюджет, оговаривая V деятельности количество пролеченных больных по профилям и нозологиям. V финансовых средств предоставляемый больнице не зависит от коечного фонда и др. ресурсных показателей. Больница не берет на себя обязательства по мощности. Больница выполняет собственный план на основе имеющихся ресурсов. Основная часть расчетов со стационаром осуществляется на основании согласованных планов на основе каждого действия, а прямые расчеты ограничиваются небольшим V сверхплановой деятельности. В зарубежной практике формирование глобального бюджета осуществляется на основании анализа V работы в предшествующем периоде. В течении года финансирующая сторона собирает детальную информацию о пролеченных больных, эффективности использования ресурсов, составляет набор требований к V и качеству. Больница анализирует свои возможности и передает часть работ конкурентам. Этот метод применяют если больница взаимодействует с одним покупателем мед помощи, если же она взаимодействует с несколькими покупателями, то страховщики должны договориться между собой об авансировании деятельности стационара пропорционально пациентам. По окончании планового периода происходит перерасчет между страховщиками исходя из их числа. Достоинство: простота расчетов с больницей и предполагает расходы на стационарную помощь. Финансирующая сторона получает контроль над издержками. Недостаток: больница заинтересована в ограничении оказания мед помощи, экономии за счет снижения качества услуг.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:28:51 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=30#p30 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=29#p29 <p>Статьи расходов: Группа 200 расходы включает статьи: 210 – оплата труда и начисления на оплату труда; 220 – обслуживание долговых обязательств, 221 – услуги связи, 222 – Транспортные услуги, 223 – Коммунальные услуги, 224 – Арендная плата за пользование имуществом, 224 – услуги по содержанию имущества, 226 – Прочие услуги.&#160; &#160; 230 – Обслуживание долговых обязательств: 231 – Обслуживание внутренних долговых обязательств, 232 – Обслуживание внешних долговых обязательств; 240 – Безвозмездные и безвозвратные перечисления организации: 241 - Безвозмездные и безвозвратные перечисления государственным и муниципальным учреждениям, 242 - Безвозмездные и безвозвратные перечисления организациям за исключением государственных и муниципальных.&#160; 250 - Безвозмездные и безвозвратные перечисления бюджетам: 251 – Перечисление другим бюджетам и бюджетной системы РФ. 252 – Перечисления наднациональным организациям и правительствам иностранных государств, 253 – Перечисления международным организациям. 260- Социальное обеспечение: 261 – Пенсии, пособия и выплаты по пенсионному, социальному&#160; и медицинскому страхованию населения. 262 – Пособия по социальной помощи населения. 263 – Пенсии, пособия выплачиваемые организациями сектора государственного управления.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:28:36 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=29#p29 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=28#p28 <p>3 варианта расчета: 1. По фактическим затратам. Используются данные БУ по каждому отделению. Для расчета необходимо разделить сумму фактических затрат на мягкий инвентарь на количество посещений, койко-дней или численность персонала.&#160; 2. По стоимостным нормативам: Осуществляется на 1 врачебную ставку или на 1 койку. 3. Исходя из норм оснащения мягким инвентарем: По вновь вводимым койкам рассчитывается как произведение цены изделия на количество предметов на 1 койку. Если закупки уже производились, то необходимо рассчитать ежегодную потребность в средствах на обеспечение действующей койки с учетом срока службы инвентаря в годах. М=Ц*К/С&#160; &#160;Ц – цена, К – количество, С – срок службы. Если инвентарь не покупался в течении длительного срока, то необходимо скорректировать потребность с учетом этого периода. М =(Ц*К/С)*(n+1); n – число лет, в течении которых не приобретался мягкий инвентарь.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:28:20 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=28#p28 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=27#p27 <p>3 варианта расчетов: 1. По фактическим затратам используются данные БУ по форме «накопительная ведомость расхода продуктов питания». В конце месяца отражается стоимость потребляемых продуктов, а не купленных.&#160; 2. По расчетным нормативам: Аналогично как и расчет медикаментов.&#160; За основу берутся «Расчетные нормы расходов на приобретение медикаментов, перевязочных средств и т.д.». Должны найти сводный индекс на продукты питания. Находят средневзвешенный индекс. 3. При расчете стоимостных нормативов на питание больных исходя из расходов питания в натуре. Используются нормы из&#160; среднесуточного набора продуктов для 1 больного в ЛП отделениях. Утверждено приказом № 330, 2003г и дополнение к нему&#160; приказ № 624 от 2005г Минздравсоцразвития РФ.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:27:55 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=27#p27 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=26#p26 <p>3 Варианта расчетов: 1. По фактическим расходам. Сумма затрат на медикаменты по каждому отделению определяют на основании V заявок в аптеку на выдачу медикаментов. Делится сумма затрат медикаментов на фактический V работ выполненных соответствующим отделением. Находится сумма затрат на медикаменты в расчете на единицу объема работ.&#160; 2. Расчетные нормативы на 1 койко-день: При расчете тарифов можно воспользоваться существовавшими ранее нормами, если произвести их индексацию. Для индексации норм находят сводный индекс цен на медикаменты, отражающий общий уровень их удорожания. 3. По нормам расхода конкретных видов медикаментов и их стоимости. Данный вариант может использоваться только в случае применения медико–экономических стандартов для отдельных заболеваний или их групп, схожих по технологии лечения (КСГ). Расчет производится по каждому медикаменту по схеме: Наименование л.с., Суточная доза, Вид упаковки, Количество л.с. в упаковке, Стоимость 1 упаковки, стоимость 1 единицы измерения, Общая стоимость суточной дозы л.с.<br />Формула расчета: М=Нс*Др*Ст&#160; м – затраты на медикаменты на данную нозологическую форму, Нс – суточная доза медикаментов, Др – длительность приема медикаментов, Ст – цена медикамента.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:27:32 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=26#p26 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=25#p25 <p>Экономические нормы и нормативы – показатели применяемые для регулирования экономических отношений и выражающие общественные требования к затратам и результатам деятельности, к их распределению и использованию. Экономические нормы и нормативы – количественные меры затрат трудовых и материальных ресурсов, необходимых для оказания соответствующих видов мед помощи.<br />Основные экономические нормы и нормативы: 1. Нормативы финансирования ( на 1 прикрепленного жителя и т.д.). 2.Нормативы формирования фондов мед учреждений (ФОТ, производственного и социального развития). 3. Нормативы затрат на питание одного больного. 4. Нормативы затрат на медикаменты. 5. Нормативы затрат на мягкий инвентарь. 6. Норматив затрат на приобретение оборудования. 7. Норматив затрат на капитальный ремонт. 8. Нормативы расхода топлива. 9. Тарифы на мед услуги. 10. Нормы труда.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:27:04 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=25#p25 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=24#p24 <p>Принципы составления: 1. Расходы по направлениям имеют целевое назначение, 2. Обоснованность расходов. 3. Логическая последовательность и математическая точность расчетов. 4. Ориентация на более экономичное использование средств. 5. Использование нормативов расходов ресурсов. 6. Достоверность используемых данных. 7. Смета должна отражать не только текущие расходы, но и предусматривать средства на расширение деятельности учреждения. 8. Учет производственных показателей, степень их использования. 9. Учет реальных процессов, происходящих в ЛПУ. 10. Контроль за составлением смет. 11. Составление смет с расходами за предшествующий период, с расходами других однотипных учреждений. 12. Контроль за исполнением сметы.<br />Этапы составления и реализации сметы: 1. Определение учреждения или подразделения, для которого составляется смета. 2. Выяснение источника финансирования. 3. Выбор вида сметы (индивидуальная, общая). 4. Утверждение плановых производственных показателей. 5. Определение нормативной базы расчета. 6. Расчет расходов, закладываемых в смету. 7. Сопоставление получены расчетов с уточненным планом. 8. Проверка и уточнение расчётов. 9. Заполнение бланка сметы. 10. Утверждение сметы. 11. Исполнение сметы. 12. Контроль за исполнением сметы.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:26:33 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=24#p24 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=23#p23 <p>Смета – финансовый документ, отражающий направление и порядок использования средств. Утвержденное в установленном порядке смета является основным плановым документом, определяющим V, целевое направление и поквартальное распределение средств на его содержание. Основные атрибуты: 1. Наименование учреждения, организационно-правовая форма, 2. Единицы измерения показателей (стоимостные, натуральные), 3. Направления расходов, статьи расходов. 4. Показатели V или сумм расходов. 5. Распределение затрат по периодам (год, квартал) 6. Подписи лиц, составивших и утвердивших смету. 7. Печать.<br />Классификация: 1. По видам: Индивидуальны и общие; Сметы на централизованные мероприятия; Сводные; Свод утвержденных смет. 2. По источникам финансирования: Бюджет; Средства ОМС; Доход от предпринимательской деятельности. 3. По уровням финансирования: Федеральный бюджет;&#160; Бюджет субъекта РФ; Местный бюджет. 4. По способу финансирования: По подушевым нормативам; По смете расходов; За V оказанных услуг. 5. По подразделениям: Стационар; Поликлиника, Амбулатория. 6. По формам: Утвержденные МинФином; Произвольные</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:25:05 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=23#p23 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=22#p22 <p>1. Страхователи заключают договор ОМС со страховщиками и выплачивают страховые взносы и платежи в фонды ОМС. 2. ТФОМС заключают со СМО договоры о финансировании ОМС и перечисляют финансовые средства страховщику. Страховщики заключают с исполнителями мед услуг договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. Финансируют, контролируют V и качество мед помощи оказываемой застрахованным. <br />1.ТФОМС-Страхователи-ФФОМС&#160; &#160; 1.1СМО-1.1.1 Мед. учреждение<br />Страховая модель: Страхователь – ТФОМС – ЛПУ <br />Фондовая: Страхователь – ТФОМС (+филиалы 1.1 ТФОМС) – ЛПУ<br />Смешанная: и филиалы и СМО<br />Нулевая (условная) модель: Страхователь – ТФОМС – ТОУЗ (территориальное управление здравоохранением) – ЛПУ.<br />При страховой модели увеличивается V мед помощи, При фондовой до лечебного учреждения доходит больше средств.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:22:55 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=22#p22 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=21#p21 <p>Цена мед услуги это сумма денег, за которую пациент (плательщик) может купить, а врач, или мед организация готов продать мед услугу.<br />Особенности: 1. Практика ведения БУ, 2. Структура ЗО. 3. Затраты не одинаково влияют на конечную цену. <br />Общие принципы ценообразования: 1. Цена должна отражать внешние условия среды. 2. Цена должна включать затраты и прибыли, как источник будущего развития. 3. Цена должна индексироваться в условиях инфляции.<br />Недостаточно дифференцируемая цена, не решает проблему финансирования.<br />Этапы процесса ценообразования: 1) Цели организации и цели ценовой политики. 2) постановка задач ценообразования. 3) определение спроса на мед услуги. 4) оценка издержек. 5) Анализ цен и услуг конкурента. 6) Выбор метода ценообразования. 7) Установление окончательной цены <br />Классификация цен:&#160; 1. Бюджетные оценки – это обоснование финансирования мед учреждения, на основании принятых нормативов. Особенности: служат для расчетов между учреждениями одной территории или подразделениями одного учреждения. Расчеты зависят от имеющихся финансовых возможностей. Не распадается на с\с и прибыль.&#160; 2. Тарифы в системе ОМС: это денежные суммы призванные возместить расходы мед организации по выполнению территориальной программы ОМС и программы гос гарантий оказания гражданам мед помощи. Особенности: цены ниже с\с – учитываются не все затраты (не включается прибыль) имеют договорной характер, поскольку устанавливаются тарифным соглашением. 3. Договорные цены – цены которые утверждаются между мед учреждением и организацией, предприятием с целью мед обслуживания сотрудников (цены на платные мед услуги и цены на ДМС). Особенности: приближены к свободным рыночным отношениям, регулируются договором (с\с и прибыль мед учреждения). 4. Свободные рыночные цены: формируются на основе спроса и предложения в зависимости от конъюнктуры рыночных отношений. Структура зависит от экономической цели мед организации. Такие цены характерны для косметологии, нетрадиционной медицины и используются негосударственными коммерческими организациями.</p> mybb@mybb.ru (Spalmer) Sun, 10 Jan 2010 17:22:17 +0300 https://s7.mybb.ru/viewtopic.php?pid=21#p21